Indicazioni all'intervento di adenotonsillectomia/tonsillectomia in età pediatrica e adulta
Autore:Le indicazioni all'intervento di tonsillectomia con adenoidectomia in età pediatrica sono proposte seguendo le raccomandazioni della Regione Piemonte per la appropriatezza degli interventi di adenoidectomia/tonsillectomia aggiornate nel 2014 che integrano ed adeguano le linee guida nazionali del 2011. Ce ne parla il Dott. Ettore Passet, esperto in Otorinolaringoiatra a Torino
In quali casi si ricorre all’intervento?
L'indicazione all'intervento è rivolta a due differenti aspetti clinici della patologia adenotonsillare:
- Tonsillite acuta ricorrente
- Sindrome ostruttiva respiratoria notturna
Quando si parla di tonsillite acuta ricorrente e di Sindrome ostruttiva respiratoria notturna?
Tale viene definita quando ci si trova in presenza di almeno 5 episodi tonsillitici all'anno.
Gli episodi devono essere:
- Presenti da almeno un anno;
- Invalidanti e tali da impattare negativamente sullo svolgimento della normale attività scolastica.
In aggiunta a tali indicazioni può essere ammesso e considerato l'intervento chirurgico in caso di tonsillite complicata da ascesso peritonsillare.
La sindrome ostruttiva respiratoria notturna, invece, è un disturbo della respirazione che si verifica durante il sonno, si manifesta con una condizione di russamento o di apnea, è determinato da fenomeni di ostruzione parziale o completa delle vie aeree superiori a causa principalmente dell'aumento di volume di tonsille ed adenoidi, che alterano la ventilazione, gli scambi respiratori e la struttura del sonno.
Le indicazioni all'intervento di tonsillectomia in età adulta sono limitate alle forme infettive. Le forme ostruttive dell'età adulta impongono strategie più complesse della semplice tonsillectomia che esulano da questa trattazione.
Come viene diagnosticata la sindrome ostruttiva respiratoria notturna?
Viene diagnosticata attraverso:
- Una attenta raccolta dei dati anamnestici ottenuta dai genitori;
- Uno studio strumentale del sonno, in prima battuta con la pulsiossimetria notturna, esame di semplice esecuzione, che registra la caduta percentuale di O2 nel sangue.
Un esame positivo, con almeno tre cadute percentuali di O2 al di sotto del 90% oppure di tre cluster di desaturazione è considerato esauriente per la diagnosi di sindrome di apnea ostruttiva.
Per una più precisa definizione diagnostica è comunque preferibile ricorrere alla polisonnografia notturna, procedura che permette la misurazione di numerosi parametri funzionali cardiaci, respiratori e neurologici. È considerata il gold standard per la diagnosi dei disturbi respiratori del sonno e per stabilire la gravità del quadro clinico.
Una valutazione clinica del volume delle tonsille palatine e delle adenoidi viene effettuata attraverso la fibroendoscopia trans nasale.
In caso si sindrome ostruttiva respiratoria con indicazione clinica e strumentale all'intervento chirurgico, ed il sospetto di anomalie occlusali o deformità del palato, è imperativa la valutazione ortodontica prima di procedere all'intervento. Si ribadisce comunque che al momento attuale non vi sono evidenze scientifiche all'indicazione alla adenotonsillectomia in presenza di deformazione del palato e malocclusione dentaria senza condizione ostruttiva.
L'indicazione alla sola adenoidectomia è posta in caso di otite cronica sierosa persistente assieme al posizionamento di un drenaggio trans-timpanico.
Come viene condotto l'intervento e quali sono i suoi rischi?
Pur non essendo considerati dalle linee guida nazionali come strettamente necessari i test preoperatori, considero altamente prudenziale l'effettuazione degli stessi, compresi i test coagulativi.
L'intervento è condotto con dissezione "a freddo" che comporta un minor rischio di emorragia post operatoria rispetto ad altre tecniche ed è condotto ovviamente in anestesia generale con intubazione tracheale.
L’emorragia rappresenta la complicanza più temibile dopo la tonsillectomia. Si distingue l’emorragia primaria, che si verifica entro le prime 24 ore dopo l’intervento, da quella secondaria, che si manifesta entro due settimane e più spesso tra la 5a e la 10a giornata postoperatoria.
Secondo i dati della letteratura l'incidenza complessiva di emorragia è pari a 3,5% (0,6% emorragia primaria; 2,9% emorragia secondaria e comunque appare più alta al di sopra dei 15 anni).
La comparsa di un sanguinamento entro le prime 24 ore comporta quasi obbligatoriamente un ritorno in sala operatoria per un controllo dell'emostasi. Un sanguinamento tardivo impone altrettanto obbligatoriamente un ricovero in struttura ospedaliera.