Ischemia degli arti inferiori: che cos’è e quali sono i suoi sintomi?

Il Prof. Claudio Salvatore Cinà, esperto in Chirurgia Vascolare a Catania, ci parla dell’ischemia degli arti inferiori, una condizione che influisce sul flusso sanguigno delle gambe

Che cosa s’intende per ischemia degli arti inferiori?

L’ischemia degli arti inferiori è una condizione caratterizzata dalla riduzione del flusso sanguigno in piedi e gambe causata da un’occlusione delle arterie. Questa patologia rappresenta una delle manifestazioni dello stadio avanzato dell’arteriopatia ostruttiva periferica (AOP), che, a sua volta, è manifestazione dell’aterosclerosi. L’ischemia degli arti inferiori, se non adeguatamente trattata, può portare a forte dolore, piaghe, ulcere e cancrena.

Quali sono i fattori di rischio?

I fattori di rischio dell’arteriopatia ischemica ostruttiva periferica (AIOP) possono essere suddivisi in tradizionali e non convenzionali:

• Tradizionali (cioè associati all’aterosclerosi): età, sesso, familiarità, fumo di sigaretta, ipertensione, diabete mellito, colesterolo alto, obesità;
• Non convenzionali: frequenza cardiaca > 90 bpm, aumento dello spessore intimo-mediale, ipertrofia ventricolare sinistra, iperuricemia, depositi di calcio nelle coronarie, infezioni (Clamidia, Elicobacter Pylori), iperomocisteinemia.

Chi sono i soggetti più a rischio?

L’AOP colpisce prevalentemente soggetti di sesso maschile e la sua incidenza aumenta con l’avanzare dell’età. Secondo le stime, circa il 10% della popolazione over 70 manifesta infatti sintomi di AOP, mentre se si includono i pazienti asintomatici, la percentuale aumenta fino al 50%.

Secondo i dati dell’American College of Cardiology e dell’American Heart Association (ACC/AHA), le caratteristiche dei pazienti considerati più a rischio sono:

• Età > 75 anni
• Età compresa tra 50 e 69 anni con anamnesi positiva per fumo e diabete
• Età compresa tra 40 e 49 anni con diabete ed almeno un altro fattore di rischio

Tipi di AOP

L’AIOP può essere suddivisa in 4 tipologie:

• L’AOP di tipo 1 (5-10%) si manifesta nella biforcazione aorto-iliaca di pazienti giovani (35-55 anni), prevalentemente fumatori e con iperlipidemie miste. Si presenta con quella che viene chiamata “Sindrome di Leriche”, cioè claudicazione di anca e coscia, impotenza negli uomini ed assenza di polsi femorali;
• L’AOP di tipo 2 (25%) colpisce l’aorta e le arterie iliache, mentre L’AIOP di tipo 3 (65%) è localizzata nelle arterie prossimali e distali del legamento inguinale. Entrambe si manifestano in pazienti di 50-70 anni, prevalentemente uomini, con diabete, ipertensione e manifestazioni cerebrovascolari e cardiache;
• L’AOP di tipo 4 (5%) è situata nelle arterie tibiali e colpisce quasi esclusivamente pazienti diabetici sui 50-70 anni e, raramente, in pazienti giovani con tromboangioite obliterante. Clinicamente si manifesta con dolori ischemici, ulcerazioni ed infezioni.

Ischemia degli arti inferiori: come avviene la diagnosi?

Per diagnosticare l’AOP è necessario innanzitutto eseguire un’anamnesi dettagliata ed un esame fisico per analizzare i polsi periferici, la temperatura ed il trofismo delle appendici cutanee. In seguito, vengono eseguiti diversi esami strumentali non invasivi per confermare la diagnosi e valutare la localizzazione e l’entità della patologia.

Quali sono gli esami strumentali a cui deve sottoporsi il paziente?

I test diagnostici attualmente disponibili sono:

• Pressione Doppler alla caviglia e Indice caviglia/braccio (ICB): questa procedura è utile per analizzare la perfusione degli arti inferiori. Viene misurata la pressione sistolica a livello della caviglia con un manicotto pneumatico ed una sonda Doppler applicata a livello delle arterie del piede. Successivamente, si esegue un confronto con la pressione sistolica misurata nel braccio. Il valore normale dell’ICB è > 1 in quanto la pressione alla caviglia è maggiore di quella nel braccio. In caso di ischemia, il valore si riduce a < 0.90, fino all’ischemia severa e minaccia di perdere l’arto, dove i valori possono essere < 0.20 o addirittura 0. In caso di valori normali di ICB, ma di sintomi che indicano chiaramente un’insufficienza arteriosa, lo specialista potrà eseguire l’esame dopo una prova da sforzo su un tappeto ruotate o chiedendo al paziente di sollevarsi e abbassarsi sulla punta dei piedi. L’ICB in questi casi un test più attendibile può essere il seguente;
• Pressione Doppler del dito del piede e indice dito/braccio: si esegue per valutare la perfusione distale quando l’ICB non è attendibile come accade nei pazienti diabetici e in quelli con insufficienza renale, a causa della calcificazione delle loro arterie. Il test consiste nella misurazione della pressione del dito e calcolo dell’indice dito/braccio. Il valore normale è > 0.8. Si può anche eseguire un rapporto tra la pressione del dito e quella della caviglia. Valori di questo rapporto inferiori a 0.6 suggeriscono la presenza di vasculopatia di arterie pedidie e digitali;
• Pressione segmentale: questo test si serve di cuffie per misurare la pressione nella caviglia, nel polpaccio e nell’area della coscia al di sopra del ginocchio;
• Pletismografia segmentale: si esegue generalmente insieme al calcolo della pressione segmentale e prevede l’introduzione all’interno delle cuffie pneumatiche di una quantità standard di aria in modo da monitorare ogni variazione sistolica (il segmento dell’arto cambia di volume ad ogni alterazione);
• Ecografia: questo esame si serve di una sonda e di trasduttori per fornire allo specialista immagini morfologiche, emodinamiche e strutturali a colori (tridimensionali in caso di ecografia 3D);
• Tensione di ossigeno transcutanea (TOTC): grazie a quest’analisi è possibile valutare l’ischemia periferica e la probabilità di guarigione delle lesioni cutanee servendosi di un indice metabolico. È stato dimostrato che questi valori possono identificare la presenza di AIOP ed evidenziarne l’entità;
• Tomografia computerizzata: l’angiografia ha rappresentato fino ad ora l’esame strumentale d’elezione nella diagnostica vascolare, ma oggi viene affiancata (e, sotto certi aspetti, superata) dalla tomografia computerizzata volumetrica multistrato. Grazie alle nuove tecnologie è infatti possibile acquisire molte più informazioni, con una maggiore risoluzione;
• Risonanza magnetica nucleare: la RMN ha la caratteristica di fornire immagini dinamiche di flusso, anche se la risoluzione spaziale è inferiore rispetto alla TC. Proprio per questo motivo viene utilizzata per l’analisi di arterie di medio/largo calibro e nei casi in cui la TC è controindicata.