La Chirurgia Laparoscopica del Surrene: stato dell’arte e nostra esperienza
Il tumore surrenale è un’insidiosa e rara patologia. Il nostro esperto in Chirurgia Generale a Firenze, ci spiega come trattarlo con approccio mininvasivo
Curare i tumori del surrene con la laparoscopia
Prima dell'avvento della laparoscopia, i tumori surrenali venivano resecati attraverso una estesa incisione addominale o toracoaddominale. L'avvento della chirurgia laparoscopica del surrene, con accesso anteriore (trans-addominale) o posteriore (retro-peritoneale) ha rivoluzionato la nostra capacità di accedere alla regione contenente la ghiandola, che è diventata così il Gold Standard di trattamento chirurgico, specie per la cura dei piccoli tumori (< 6 cm) e per le lesioni surrenaliche benigne.
Quali sono i vantaggi dell’approccio mininvasivo?
I benefici, ormai acclarati, della surrenectomia mini-invasiva includono la riduzione del dolore, della perdita di sangue, della degenza ospedaliera e dei tempi di recupero dei pazienti. Molti studi con ampie serie di pazienti hanno confermato che la surrenalectomia mininvasiva è efficace e ben tollerata per la cura di tumori surrenali selezionati.
Tumori surrenali: è sicuro operare in laparoscopia?
Di recente, sono state pubblicate almeno due importanti ricerche che evidenziano la sicurezza e l'efficacia della surrenalectomia laparoscopica: una dell’Università della California San Francisco, che ha riportato un successo operativo del 90% utilizzando l'approccio laparoscopico, pertanto superiore a quello della surrenectomia a cielo aperto; e la seconda prodotta dal gruppo della Cleveland Clinic, che ha riportato una esperienza di 14 anni. Gli autori hanno anche stabilito diversi criteri per l’approccio trans-addominale e retroperitoneale. Il primo sarebbe indicato in pazienti con BMI elevato, con tumori di dimensioni superiori a 6 cm e in pazienti con feocromocitomi. Il secondo invece, sarebbe da utilizzarsi in pazienti con precedente intervento chirurgico addominale, con tumore di piccole dimensioni (<6 cm) o secernenti (aldosteronomi malattia di Cushing). L'approccio posteriore è anche considerato vantaggioso per i tumori bilaterali poiché viene eseguita in posizione prona e non richiede di riposizionare il paziente in fase intra-operatoria. Le relative controindicazioni per retroperitoneoscopia comprendono l’obesità patologica e i tumori localizzati vicino all'ilo renale. Nel complesso, questi studi confermano che la chirurgia surrenalica mini-invasiva è ben tollerata ed efficace in centri chirurgici di elevata esperienza.
E se la lesione fosse di grandi dimensioni?
Le principali controversie rimangono per la resezione di lesioni più grandi a causa delle preoccupazioni derivanti dallo spillage di cellule tumorali, la maggiore probabilità di malignità e le difficoltà tecniche associate alla dissezione laparoscopica di grandi masse. Lo standard dimensionale iniziale era di 6 cm, tuttavia, molti autori hanno recentemente sfidato questo paradigma. Ad esempio, sono state descritte serie di casi con una grossa percentuale di lesioni più grandi di 6 cm. Confrontando i dati trai tumori maggiori e minori di 6 cm non è stata trovata una differenza significativa nel tempo operatorio, perdita di sangue, durata della degenza ed instabilità emodinamica; tuttavia, vi è una tendenza verso una maggiore conversione alla chirurgia aperta nei grandi tumori.
Poiché l'esperienza dei chirurghi con la laparoscopia è cresciuta, sono stati pubblicati sempre più spesso lavori di successi nelle resezioni di tumori superiori a 6 cm. Alla luce di tali dati non si ritiene che questo criterio dimensionale rappresenti da solo una controindicazione assoluta a un approccio mini-invasivo. Si considera comunque fondamentale considerare la surrenectomia laparoscopica per lesioni surrenaliche di grandi dimensioni che non presentino evidenza di invasione locale o linfoadenopatia regionale, segni di malignità conclamata, in cui la laparoscopia rimane sostanzialmente controindicata.
Tumori del surrene: quali sono i nuovi approcci e quali sono i loro vantaggi?
Nuovi approcci come la laparoscopica a incisione singola e la surrenalectomia robotica sono stati segnalati con successo, anche se tuttora in fase iniziale di ricerca. La chirurgia robotica è una tecnica che ha come vantaggio principale la migliore visualizzazione e gamma di movimento dello strumento in piccoli spazi di lavoro. Pertanto il suo ruolo principale risulta in casi di spazio di lavoro intra-addominale limitato, o che presentano varianti anatomiche che precludono o controindicano l'accesso laparoscopico o retroperitoneoscopico. Tale tecnica non è comunque ritenuta necessaria nella maggior parte dei pazienti con tumore surrenalico, ed attualmente trova spazio soprattutto presso istituti di ricerca o universitari con finalità legate alla formazione.
A cosa serve, invece, la surrenectomia parziale?
Un’ultima menzione merita infine la surrenectomia parziale. Sebbene infatti in certi casi sia necessaria una surrenalectomia totale, è possibile, per evitare le conseguenze sfavorevoli della deprivazione totale del surrene (sindrome di Addison) con risultante dipendenza da steroidi, effettuare una surrenalectomia in grado di risparmiare la corticale dell’organo che produce gli ormoni derivati del cortisolo. Dagli studi infatti si evince che circa il 95% dei pazienti sottoposti a surrenalectomia con risparmio corticale mantiene intatta la funzione sintetica steroidea surrenalica.
Surrenectomia mininvasiva: un intervento sicuro ed efficace
In conclusione, la surrenectomia mini-invasiva è una procedura ben tollerata ed efficace per una varietà di lesioni surrenali. Entrambi gli approcci, laparoscopica transaddominale e retroperitoneoscopica vengono ora eseguiti di routine in centri con alta esperienza con ottimi risultati.
Numerose serie di casi ne dimostrano la sicurezza, l'efficacia e la fattibilità di tali interventi. La vera utilità della surrenectomia robotica è posta invece in dubbio, ma l'esperienza preliminare suggerisce che la principale utilità sia quella di migliorare la la manovrabilità dello strumento in spazi ristretti è accelerare la formazione dei giovani chirurghi.
La chirurgia laparoscopica del surrene: la nostra esperienza
Per quanto riguarda la nostra attività chirurgica sul surrene, sin dagli albori della surrenectomia laparoscopica (descritta per la prima volta nel 1992 da Gagner), ovvero dalla metà degli anni ’90, eseguiamo regolarmente e di principio tale metodica sui pazienti che presentano tumori surrenalici benigni, di ogni dimensione, in cui sia indicata l’asportazione (funzionanti, non funzionanti sopra 3.5 cm o che crescono più di 1 cm in 12 mesi). In oltre 20 anni di attività sono stati eseguiti nel nostro centro oltre 750 procedure di surrenectomia destra e sinistra, con tecnica transaddominale, in minima parte robotica, nel 5% dei casi con surrenectomie parziali (vedi bibliografia). Le complicanze, principalmente sanguinamenti post-operatori, descritte solo nella prima decade, sono state sempre dominate con modalità non invasiva, e solo in minima quota con reintervento. La mortalità è stata assente. I tempi operatori, la degenza media ed i tempi di convalescenza sonio risultati del tutto coincidenti con quelli descritti in letteratura, tanto da rendere la metodica anche per il nostro istituto un Gold Standard assoluto nel trattamento di questa rara e insidiosa patologia endocrina.