La coblazione per il trattamento dell’ernia del disco cervicale
Il nostro esperto in Chirurgia mininvasiva della colonna vertebrale (Neuroradiologia Intervenzionale) a Milano, il Prof. Giuseppe Bonaldi, ci spiega in cosa consiste l’intervento di coblazione per curare l’ernia del disco cervicale
Ernia del disco cervicale: perché si preferiscono le tecniche mininvasive?
La discectomia chirurgica a cielo aperto è stata per molto tempo il trattamento di scelta per il nucleo polposo lombare e cervicale erniato (ernia del disco). Sebbene sia considerata una procedura ben consolidata e di grande successo, essa comporta i soliti svantaggi di qualsiasi intervento chirurgico, compresi i danni alle ossa e ai muscoli, il rischio di lesioni nervose, parenchimali e vascolari e il decorso postoperatorio potenzialmente prolungato. Di conseguenza, l’accettazione psicologica della chirurgia del disco cervicale a cielo aperto è bassa nella maggior parte dei potenziali pazienti. Inoltre, la tecnica chirurgica classica per ernia discale lombare prevede anche una fusione delle due vertebre adiacenti con asportazione del disco interposto; questa fusione intersomatica è gravata dal rischio di sovraccarico da stress a lungo termine (da cinque a dieci anni) dei dischi adiacenti, con conseguente danno cronico. Per questi motivi negli ultimi decenni, dall’inizio degli anni novanta, sono stati sviluppati numerosi metodi intradiscali mininvasivi per il trattamento dell’ernia del disco cervicale, la maggior parte comportanti la rimozione (meccanica o basata su differenti forme di energia) di una porzione del nucleo polposo. Personalmente ho eseguito il primo intervento di aspirazione percutanea di un’ernia del disco cervicale nel giugno del 1990.
Quali sono i vantaggi della coblazione nel trattamento di questa patologia?
La discectomia cervicale percutanea eseguita mediante la coblazione o “nucleoplastica” è una procedura rapida e con invasività molto bassa. La tecnica è stata sviluppata sulla base di una vasta esperienza (migliaia di casi) di trattamento di ernie del disco lombari con tecniche mininvasive. La coblazione cervicale è semplice e a basso rischio se eseguita in condizioni tecniche rigorose. Queste consistono in uno studio approfondito dell’anatomia del collo in ogni paziente, facilmente realizzabile mediante ecografia e TAC. I risultati clinici sono molto favorevoli.
La storia naturale dell’erniazione sintomatica del disco cervicale suggerisce che si può verificare una guarigione spontanea anche con il solo trattamento conservativo. Di conseguenza, quando si forniscono opzioni terapeutiche ai pazienti con erniazione sintomatica del disco cervicale, i trattamenti proposti devono avere un tasso di morbilità basso (rischio minimo di complicanze). A questo proposito, l’uso della coblazione per il trattamento di questa condizione patologica è una soluzione attuabile, grazie alla bassissima morbilità e ai buoni risultati clinici raggiunti in modo precoce.
Quali sono i requisiti per sottoporsi a coblazione?
Il disco deve aver mantenuto almeno il 50% della sua altezza negli studi di imaging. I dischi con gradi di degenerazione più avanzati (e quindi poco idratati) sono più difficilmente accessibili e hanno minori probabilità di ottenere una significativa riduzione della pressione sulle strutture nervose. Considerando le basse morbilità e invasività della procedura, essa può essere proposta a una gamma più ampia di pazienti come un tentativo di evitare l’intervento chirurgico (molto più aggressivo e rischioso a livello cervicale che a livello lombare), oppure quando i rischi della chirurgia aperta sono più elevati a causa dell’età, di condizioni mediche generali o altre controindicazioni (pazienti anziani, pazienti fragili per co-morbilità, controindicazioni ad anestesia generale ecc.). Questa situazione si applica anche ai pazienti che hanno già subito un intervento chirurgico tradizionale a cielo aperto allo stesso disco oppure, più frequentemente, a un disco diverso. In tutti questi casi il paziente deve essere ben informato delle minori probabilità di successo clinico della procedura.
Reperti radiologici: perché sono importanti?
Di massima importanza è la correlazione tra i dati clinici e di imaging radiologico. Il successo della procedura dipende fortemente dalla selezione delle lesioni da trattare: il nucleo polposo protruso/estruso deve essere almeno parzialmente contenuto dalle fibre esterne del disco, senza espulsione o migrazione extradiscale di frammenti. Pertanto, i pazienti sottoposti alla decompressione discale con coblazione devono essere portatori di una protrusione del disco oppure di un’iniziale estrusione/erniazione del nucleo polposo, che comprima la radice del nervo uscente, il sacco tecale o il midollo spinale. La componente discale erniata non deve tuttavia essere sequestrata o migrata a distanza. A questo scopo, tutti i pazienti devono essere sottoposti a studi preoperatori, sia TAC che RM, della colonna cervicale. Più importante è la RM, per il suo valore diagnostico molto più elevato in termini sia di visualizzazione e chiara definizione dell’erniazione, sia anche di valutazione dei suoi effetti compressivi sul tessuto nervoso. La TAC deve escludere essenzialmente la presenza di osteofiti voluminosi e/o grandi calcificazioni dell’ernia stessa, condizioni che controindicano la coblazione.
Cosa prevede la procedura?
I pazienti ricevono un’iniezione intramuscolare profilattica di antibiotico un’ora prima di eseguire la procedura, la quale viene eseguita sotto guida fluoroscopica, con il paziente in posizione supina, in genere sotto anestesia generale (si riserva l’anestesia locale con sedazione solo ai pazienti più fragili). La procedura di nucleoplastica viene eseguita utilizzando un approccio anteriore. La testa e il collo sono leggermente iperestesi per facilitare l’accesso ai dischi cervicali. La parte relativa all’ablazione richiede meno di 5-8 minuti per un singolo livello discale.
E la fase di recupero?
La coblazione può essere eseguita in regime di day-hospital, anche se preferiamo mantenere i pazienti ricoverati per una notte, soprattutto a causa dell’anestesia generale. I pazienti si alzano poche ore dopo l’intervento e, alla dimissione, vengono prescritti un farmaco antinfiammatorio analgesico non steroideo (da assumere per 7-10 giorni) e un collare rigido per il collo da utilizzare durante l’attività diurna, per 2-3 settimane.