La protesi della caviglia. Frontiera della chirurgia ricostruttiva ortopedica
Il Dott. Andrea Scala, esperto in Ortopedia e Traumatologia a Roma, ci parla delle caratteristiche principali della protesi della caviglia e della sua esperienza di intervento chirurgico
Che cosa è la protesi della caviglia?
La protesi della caviglia rappresenta l’intervento più all’avanguardia della chirurgia ortopedica (nel settore della caviglia). 
Questo moderno intervento ha sostituito l’intervento di blocco della caviglia (artrodesi) che veniva eseguito un secolo fa e che va evitato.
In quali casi si impianta la protesi della caviglia?
In tutti i casi in cui l’articolazione è bloccata dall’artrosi. La caviglia non si muove più, non è più possibile effettuare normalmente i movimenti più banali quali salire e scendere le scale. In più la caviglia è molto dolorosa.
Quando si verifica l’artrosi della caviglia?
Dopo un grave incidente che ha comportato la frattura bimalleolare, trimalleolare o del pilone tibiale. In questi pazienti oltre alla frattura delle ossa interviene la rottura acuta della cartilagine. Oppure quando la cartilagine viene rovinata da un reumatismo. Lo spazio articolare si riduce ad un punto tale che le ossa si toccano.
Quali sono le caratteristiche meccaniche della protesi della caviglia?
La protesi consiste nella asportazione della parte malata (artrosica) della caviglia. La parte tibiale viene rivestita dalla componente tibiale della protesi. La parte astragalica viene rivestita dalla componente astragalica della protesi. Tra le due componenti metalliche si inserisce uno spessore in polietilene (materiale plastico resistente) che impedisce alle componenti metalliche di toccarsi e ripristina lo spazio articolare. Così ricostruita la protesi riprende a funzionare regolarmente.
A che età si impianta la protesi della caviglia?
Nei pazienti giovani che hanno subito incidenti della caviglia con fratture che non sono guarite. La protesi della caviglia viene richiesta per poter riprendere
una deambulazione corretta e senza dolore. Per i giovani è importante rimanere nell’ambiente lavorativo e partecipare attivamente alla vita sociale. Non ha senso soffrire per anni e rimandare un intervento che permette una buona qualità della vita. Nei pazienti anziani la protesi della caviglia viene prescritta come si fa normalmente per la protesi d’anca e la protesi di ginocchio.
Come mai la protesi di caviglia non è conosciuta come la protesi d’anca e la protesi di ginocchio?
Le case farmaceutiche hanno messo a disposizione dei chirurghi della protesi d’anca e del ginocchio apparecchiature e strumenti che rendono facile e veloce l’intervento. La relativa facilità dell’intervento consente a tutti gli ortopedici di eseguire la protesi d’anca e la protesi di ginocchio. Questi strumenti che aiutano il chirurgo non sono presenti nella protesi della caviglia.
Che cosa caratterizza l’intervento di protesi della caviglia?
La protesi di caviglia non è entrata nella routine perché necessita una formazione apposita e una preparazione particolare. La caviglia è una articolazione dalle dimensioni ridotte e presenta un funzionamento delicato e complesso. Non sono molti i professionisti che si sono dedicati all’approfondimento di questa materia. Le case farmaceutiche hanno messo a disposizione dei chirurghi della protesi di caviglia strumenti molto precisi, ma l’esperienza e la particolare formazione del chirurgo è ancora essenziale per la buona riuscita dell’intervento.
Quando ha impiantato le prime protesi della caviglia?
Sono onorato di dire che nel 1998 ho impiantato per primo la protesi della caviglia a Roma, capitale d’Italia. Da allora ho effettuate centinaia di interventi di protesi di caviglia.
Che cosa le ha insegnato la sua esperienza?
La cosa più importante per il chirurgo è considerare ogni paziente come un caso speciale. La protesi della caviglia non si presta ad essere “un intervento di banale routine”. La preparazione del paziente deve essere molto accurata e ogni caso di artrosi si presenta con aspetti nuovi e sconosciuti. Si usa sempre la stessa protesi, che va bene per tutti i pazienti? No, mai! NON CI PUÒ ESSERE UNA SOLA PROTESI DI CAVIGLIA CHE VA BENE PER TUTTI I PAZIENTI. Non debbono essere i pazienti che si devono adattare ad una sola protesi scelta dal chirurgo. Ogni paziente ha le proprie caratteristiche e ogni paziente deve impiantare la protesi che fa al suo caso. Le case che producono le protesi mettono a disposizione impianti molto sofisticati e consentono ai chirurghi di scegliere la protesi che si adatta meglio al paziente.
Come procede la scelta della protesi?
È il caso di precisare che NON CI PUÒ ESSERE UNA SOLA PROTESI DI CAVIGLIA CHE VA BENE PER TUTTI I PAZIENTI. La prima scelta da fare è se usare per quel particolare paziente la protesi con lo spessore in polietilene fisso oppure con lo spessore in polietilene mobile. Alcune protesi vengono fabbricate con il polietilene fisso, cioè saldato alla componente tibiale (tipo ZIMMER). Il polietilene fisso è meglio indicato per i pazienti di età più avanzata e con meno esigenze funzionali. Queste protesi consentono una resezione “in blocco” della caviglia e vanno molto bene per i pazienti presentano la caviglia abbastanza allineata e in asse. Le protesi di caviglia con polietilene mobile sono diverse perché la plastica scivola sia sull’astragalo che sul piatto tibiale. Sono protesi che hanno un maggior grado di mobilità. Inoltre il polietilene è meno soggetto agli urti da un solo lato. Le protesi di caviglia con il polietilene mobile sono meglio indicato per i pazienti di età più giovane e con maggiori esigenze funzionali. L’impianto della protesi con polietilene mobile consente l’impianto anche nelle caviglie non perfettamente in asse al momento dell’intervento.
Esistono anche altre altri tipi di protesi di caviglia?
Esistono altri tipi di protesi con caratteristiche peculiari:
- Protesi con un robusto fittone che si conficca nella parte tibiale;
- Protesi in cui il polietilene viene guidato da binari o solchi che contengono lo scorrimento;
- Protesi che hanno due superfici convesse.
Il chirurgo deve avere la competenza e saper scegliere tra i diversi modelli. Mai si deve costringere il paziente ad adattarsi ad una sola protesi.
Quali sono le accortezze da osservare nell’intervento di protesi di caviglia?
La durata della protesi della caviglia è legata alla accuratezza con cui viene eseguito l’intervento. L’obbiettivo a cui deve arrivare il chirurgo è l’impianto di componenti geometricamente allineate
su due piani:
- L’asse longitudinale della gamba;
- Il piano di appoggio orizzontale parallelo al suolo.
Questo garantisce che la protesi funziona bene ad ogni passo per 100.00 passi all’anno.
Nei casi in cui non si osservano scrupolosamente queste regole la protesi di caviglia viene montata male e il paziente soffre molto.
Come procede il periodo post-operatorio?
Per guarire dall’intervento di protesi della caviglia ci voglio due mesi circa.
Dopo l’intervento usiamo la procedura FAST-TRACK: mobilizzazione immediata e veloce ripresa della deambulazione. Nella maggior parte dei casi è possibile deambulare il giorno stesso dell’intervento. Contrariamente ad altri chirurghi NON SI METTE IL GESSO PER UN MESE.
Tutto il primo mese è dedicato al movimento quotidiano per evitare che la caviglia venga bloccata dalle aderenze e diventa rigida. Dopo aver fatto le sessioni di movimento e deambulazione con le stampelle si torna a letto con il piede in alto. È l’unico modo per ridurre il gonfiore della caviglia.
Il secondo mese è dedicato al completamento del programma di fisioterapia e al divezzamento dalle stampelle. Nei casi più favorevoli si può iniziare a tornare in ufficio o sul posto di lavoro part-time.
Il terzo mese se tutto procede per il meglio si torna gradualmente alla vita normale.