La terapia moderna della Ipertrofia Prostatica Benigna

Il costante invecchiamento della popolazione maschile e la domanda di miglioramento della qualità della vita sempre in aumento, hanno visto l’avvento e l’affermarsi in questi 10 anni di tecniche chirurgiche mini invasive endoscopiche Laser per l’Ipertrofia prostatica Benigna, cosiddetta IPB, la malattia non oncologica più diffusa nel maschio dalla quinta, sesta decade di vita. In questo articolo il Dott. Mauro Tasso, specialista in Urologia e Oncologia clinica, ci parla della adenomectomia endoscopica trans uretrale con metodica Laser Holmium, cosiddetta HoLEP

In cosa consiste la tecnica classica di enucleazione Laser mini invasiva dell’adenoma prostatico?

La tecnica classica di enucleazione Laser mini invasiva dell’adenoma prostatico prevede l’uso di un resettore rotante Iglesias con ottica 30° con traslatore specifico interno per lo scorrimento della fibra laser (550) nm. La procedura avviene utilizzando un’irrigazione continua di soluzione fisiologica, con taratura laser a 80/100 Watt. Tale taratura consente all’operatore di enucleare, cioè staccare, dalla capsula l’adenoma seguendo un piano anatomico quasi esangue, con successiva asportazione dei frammenti morcellati, o fresati, direttamente dalla vescica e asportati con un sistema di aspirazione con pompa peristaltica.
Lo stesso strumentario con taratura leggermente differente si usa per eseguire la frantumazione di calcolosi vescicale secondaria allo sviluppo della IPB, oppure la frantumazione dei calcoli ureterali e renali con metodica retrograda, risalendo l’uretere dal basso, cioè dalla vescica.

Quali sono i vantaggi della HoLEP rispetto alle vecchie tecniche?

La Holep ormai rappresenta il trattamento “gold standard” per asportare ghiandole prostatiche sintomatiche di medio-grandi dimensioni, senza alcuna incisione e sanguinamento. Questo passando dal canale uretrale mantenendo il catetere vescicale 48 ore, con successiva rapida dimissione.
La tradizionale resezione endoscopica trans uretrale detta TURP in uso da molti decenni, non consente l’asportazione di adenomi assai voluminosi per cui molti urologi, non avvezzi a eseguire procedura HoLEP ricorrono ancora alla enucleazione classica a “cielo aperto “, detta adenomectomia prostatica trans vescicale.

Perché adenomectomia prostatica trans vescicale si può considerare una tecnica obsoleta?

Questa vecchia tecnica operatoria è gravata da:

• Maggiore invasività
• Maggiori complicanze post operatorie
• Tempi di degenza almeno doppi
• Cateterismo vescicale prolungato
• Possibili infezioni delle vie urinari
• Maggior disagio per il paziente.

Qual è la differenza tra la tecnica HoLEP e la tecnica TURP?

La tecnica HoLEP consente, a differenza della TURP, l ‘asportazione di adenomi assai voluminosi superiori a 100-150-200 grammi. Il Laser Holmium mediante l’emissione di energia pulsata, a differenza di altri laser in commercio, permette di eseguire un’incisione dell’adenoma a partire dalla capsula, precisa, esangue, completa, e così consentendo di effettuare l’esame istologico su tutti i frammenti asportati.

Com’è l’impatto dei costi della tecnica HoLEP?

Di notevole interesse e attualità è anche l’impatto in termini di costi a confronto con altre tecniche chirurgiche abitualmente usate. Da una recente stima delle spese è stato dimostrato che la tecnica HoLEP ha costi complessivi di circa la metà rispetto alla TURP e di 1/3 rispetto all’adenomectomia prostatica con tecnica classica a cielo aperto, minori giorni di degenza, minori tempi di utilizzo di sala operatoria e materiali di consumo. Inoltre sono minori anche i costi del personale medico e infermieristico e dei farmaci, rispetto alla chirurgia tradizionale o alla TURP.

Quali sono i pro e i contro della tecnica HoLEP?

Ci troviamo di fronte a una tecnica operatoria mini invasiva di grande impatto nella storia della terapia chirurgica della IPB, tanto da imporsi come tecnica di riferimento in tutta Europa e Nord America.
Il paziente gode dei maggiori benefici dall’uso di questa tecnica: la rapida rimozione del catetere vescicale in seconda giornata e la rapida dimissione consentono una ripresa della vita di relazione in tempi brevi.
A fronte di questi indubbi vantaggi per il paziente occorre considerare: l’elevato costo per l’acquisto dello strumentario, oltre ai costi e i tempi necessari alla formazione del personale medico e infermieristico. La cosiddetta “curva di apprendimento” che lo specialista urologo già esperto in chirurgia endoscopica prostatica deve seguire sono di circa 50 procedure da effettuarsi in un tempo relativamente breve.

Presso la Casa di Cura Città di Bra, dove il Dott. Mauro Tasso opera, dal 2014 ogni settimana si eseguono interventi prostatici con metodica mini invasiva HoLEP: tale procedura è divenuta routinaria, tanto da sostituire in parte anche la TURP.
Molti pazienti, infatti, afferiscono all’Unità Operativa della Casa di Cura Città di Bra poichè sono a conoscenza dell’opportunità di sottoporsi a un intervento mini invasivo, soprattutto in presenza di adenomi assai voluminosi, anche oltre 200 grammi di peso. A differenza di altre metodiche laser in uso per la IPB che non consentono l’esecuzione di un esame istologico perché vaporizzano il tessuto e non lo asportano alla fine della procedura con la morcellazione, la tecnica HoLEP ha permesso di scoprire piccole neoplasie intracapsulari che diversamente, senza esame istologico sarebbero rimaste misconosciute.
In conclusione, si può affermare che tra le varie metodiche in uso con i vari laser in commercio, la tecnica HoLEP per la enucleazione della IPB rappresenta l’intervento più anatomico, risolutivo, con minor impatto sulla qualità di vita del paziente. Infatti, consentendo una rapida rimozione del catetere vescicale al paziente è permesso, dopo breve convalescenza, la ripresa delle normali attività lavorative senza sanguinamenti e incontinenza post operatoria nella stragrande maggioranza dei casi. Inoltre la possibilità di eseguire l’esame istologico rende la metodica nettamente superiore alle altre in uso fino ad ora.