Osteomielite e infezioni periprotesiche: diagnosi e gestione attuale
L'osteomielite e le infezioni periprotesiche sono complicanze serie in Ortopedia e Traumatologia. Questo articolo, curato dal Prof. Giuseppe Toro, spiega come riconoscere tempestivamente un'infezione dell'osso o di una protesi
Cos’è l’osteomielite e come colpisce il tessuto osseo?
L'osteomielite è un'infezione dell'osso causata principalmente da batteri, come lo Staphylococcus aureus. I microrganismi possono raggiungere il tessuto osseo attraverso il sangue, da una ferita vicina o a causa di un trauma aperto. Quando i batteri si insediano nell'osso, provocano un'infiammazione che blocca i vasi sanguigni locali.
Senza un corretto afflusso di sangue, porzioni di tessuto osseo possono andare incontro a necrosi. Questo segmento di osso morto, isolato dalle difese immunitarie e dagli antibiotici, prende il nome di sequestro osseo.
Secondo la letteratura scientifica, l'osteomielite può presentarsi in forma acuta o cronica, e la sua gestione richiede un approccio combinato medico e chirurgico
Che cos'è un'infezione periprotesica e perché si sviluppa?
Un'infezione periprotesica si verifica quando i batteri colonizzano la superficie di una protesi articolare (come quella dell'anca o del ginocchio) e i tessuti circostanti. I batteri si aggregano creando una barriera protettiva chiamata biofilm. Questa pellicola isola i microrganismi, rendendoli fino a 1.000 volte più resistenti ai normali antibiotici.
L'infezione può svilupparsi durante l'intervento chirurgico o, più raramente, nei mesi successivi per via ematogena, cioè attraverso il sangue da un altro distretto corporeo.
Le infezioni periprotesiche rappresentano una delle complicanze più temute in chirurgia protesica, con un'incidenza stimata tra l'1% e il 2% nei primi impianti, ma che può aumentare nei successivi interventi di revisione.
Quali sono i sintomi principali a cui prestare attenzione?
I sintomi variano a seconda che l'infezione sia acuta o cronica. Nelle forme acute, i segnali sono evidenti e compaiono all'improvviso. Il paziente avverte un dolore articolare intenso, accompagnato da febbre alta, brividi, arrossamento, calore locale e gonfiore marcato attorno alla zona colpita o alla ferita chirurgica.
Nelle forme croniche, i sintomi sono più sfumati e difficili da interpretare. Il segnale principale è un dolore persistente e sordo, che non passa con il riposo. Può essere presente una fistola, ovvero un piccolo canale che collega l'osso infetto alla pelle, da cui fuoriesce del liquido siero-purulento. La presenza di una fistola è un segno certo di infezione.
Come avviene la diagnosi di un'infezione ossea o protesica?
La diagnosi richiede un percorso multidisciplinare che unisce esami del sangue, esami radiologici e prelievi colturali. I primi indicatori sono i marcatori infiammatori nel sangue, in particolare la Proteina C Reattiva (PCR) e la Velocità di Sedimentazione Eritrocitaria (VES), che risultano alterate nella maggior parte dei pazienti con infezione attiva.
Gli esami radiologici comprendono la radiografia tradizionale, l'ecografia per valutare raccolte di fluido e la risonanza magnetica o la TAC per studiare il coinvolgimento osseo profondo. Il gold standard per la certezza diagnostica rimane l'esame colturale del liquido sinoviale o dei tessuti, prelevati tramite artrocentesi o biopsia, per identificare il batterio responsabile.
Come riconoscere in tempo l’infezione e perché la diagnosi precoce cambia la prognosi
La tempestività è il fattore più critico nella gestione delle infezioni in ortopedia. Riconoscere un'infezione periprotesica entro le prime 4-6 settimane dalla comparsa dei sintomi consente di applicare strategie terapeutiche conservative, finalizzate al salvataggio della protesi esistente senza la necessità di rimuoverla completamente.
Se l'infezione viene intercettata precocemente, quando il biofilm batterico non è ancora completamente maturo, è possibile eseguire un intervento di pulizia chirurgica profonda chiamato DAIR (Debridement, Antibiotics and Implant Retention). Questo approccio permette di mantenere l'impianto originale, riducendo drasticamente l'impatto psicologico e fisico sul paziente e abbreviando i tempi di recupero.
L'impatto del ritardo diagnostico sulla stabilità dell'impianto
Quando la diagnosi viene ritardata, il biofilm batterico si consolida e i germi penetrano stabilmente nell'interfaccia tra la protesi e l'osso. Questo processo causa il riassorbimento osseo periprotesico e il conseguente scollamento meccanico dei componenti della protesi, rendendo l'impianto instabile e doloroso.
In una fase avanzata, il salvataggio della protesi non è più praticabile. Diventa quindi indispensabile un intervento di revisione in due tempi: rimozione dell'impianto infetto, posizionamento di uno spaziatore cementato addizionato con antibiotico, terapia antibiotica sistemica per diverse settimane e, solo a infezione eradicata, impianto di una nuova protesi definitiva.
Quali sono le opzioni di trattamento attuali?
Il trattamento delle infezioni ossee e periprotesiche si basa sempre sull'azione sinergica tra chirurgia ortopedica e terapia antibiotica mirata. La sola terapia farmacologica non è quasi mai sufficiente a eradicare l'infezione a causa della scarsa vascolarizzazione dell'osso infetto e della presenza del biofilm.
La chirurgia ha lo scopo di rimuovere tutto il tessuto necrotico (debridement) e i materiali estranei colonizzati. Successivamente, viene impostata una terapia antibiotica con principi attivi somministrati inizialmente per via endovenosa e poi per via orale. Questo ciclo terapeutico prolungato ha una durata complessiva che varia solitamente dalle 6 alle 12 settimane, monitorando costantemente gli indici di flogosi.
Raccomandazioni pratiche e prevenzione delle infezioni
La prevenzione delle infezioni inizia prima dell'intervento chirurgico e prosegue per tutta la vita del paziente portatore di protesi. È fondamentale ottimizzare lo stato di salute generale, controllando rigorosamente la glicemia nei pazienti affetti da diabete mellito e sospendendo il fumo di sigaretta, fattori che riducono le difese immunitarie e rallentano la guarigione dei tessuti.
I pazienti portatori di protesi devono prestare massima attenzione alle infezioni a distanza. Qualsiasi infezione odontoiatrica, urinaria o cutanea deve essere trattata tempestivamente con antibiotici per evitare che i batteri viaggino nel sangue e colonizzino l'impianto ortopedico. Prima di procedure dentistiche invasive, è raccomandata una profilassi antibiotica specifica.
Fonti
- Vasso, M., Capasso, L., Corona, K., Pola, E., Toro, G., & Schiavone Panni, A. (2022). Periprosthetic knee infection: treatment options. Orthopedic Reviews, 14(4). https://doi.org/10.4081/or.2022.39294
- Zimmerli, W., Trampuz, A., & Ochsner, P. E. (2004). Prosthetic-joint infections. The New England Journal of Medicine, 351(16), 1645-1654. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra040181
- Osmon, D. R., et al. (2013). Diagnosis and management of prosthetic joint infection: Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases, 56(1), e1-e25. https://academic.oup.com/cid/article/56/1/e1/411707
