Patologia sacroiliaca: quando il dolore non nasce dalla colonna lombare
Un dolore persistente nella parte bassa della schiena, nella natica o agli arti inferiori non deriva sempre da una patologia della colonna lombare, ma in un’alta percentuale dei casi origina dalle articolazioni sacroiliache. L’articolazione sacroiliaca collega l’osso sacro al bacino, è il giunto di raccordo tra il tronco e gli arti inferiori; durante la vita tale articolazione può diventare patologica e fonte di dolore difficile da riconoscere. La diagnosi richiede una accurata valutazione clinica: colloquio anamnestico, visita medica con test clinici specifici, accertamenti strumentali come TC, RM e test infiltrativo
Che cos’è la patologia sacroiliaca?
Le articolazioni sacroiliache hanno il compito di ammortizzare le sollecitazioni meccaniche che si trasferiscono dal tronco agli arti inferiori e viceversa, come tutte le articolazioni sottoposte a forti sollecitazioni possono andare incontro ad un processo patologico per usura su base meccanica in condizioni anatomiche predisponenti come nelle alterazioni assiali del bacino, nelle dismetrie degli arti inferiori, nei vizi di transizione del passaggio lombosacrale, nelle instabilità post traumatiche, oppure, per processi di natura infiammatoria a genesi autoimmune come nelle spondiloartriti assiali o a genesi metabolica come nella gotta e condrocalcinosi
Le più recenti linee guida multidisciplinari stimano che il complesso sacroiliaco possa essere coinvolto nel 15-30% dei pazienti con lombalgia meccanica cronica localizzata prevalentemente al di sotto della quinta vertebra lombare.
Quali sintomi possono far sospettare un problema sacroiliaco?
Il sintomo più caratteristico è generalmente un dolore localizzato nella regione lombare bassa e glutea con possibile irradiazione all’arto inferiore senza precisa distribuzione metamerica, viene spesso confuso con una lombosciatalgia o lombocruralgia da ernia del disco o da stenosi del canale lombare
Il dolore aumenta nelle posizioni statiche prolungate, ai cambi posizionali e con lo sforzo fisico, altri sintomi che possono associarsi al dolore sono rappresentati dalla percezione di instabilità degli arti inferiori, dalle parestesie a carico degli arti inferiori, da disfunzione vescicale e da alterata qualità del sonno
Perché una risonanza magnetica non basta per diagnosticare il dolore sacroiliaco?
Questo è uno degli aspetti più importanti nella valutazione della patologia sacroiliaca.
Nel dolore meccanico, una radiografia, una TC o una risonanza magnetica possono mostrare alterazioni anatomiche senza dimostrare necessariamente che quelle alterazioni siano la vera origine dei sintomi. Le linee guida internazionali del 2025 sottolineano infatti che l’imaging ha un’utilità limitata nell’identificare da solo il dolore del complesso sacroiliaco.
L’imaging rimane però fondamentale per altri motivi: permette di ricercare o escludere patologie lombari, problemi dell’anca, malattie infiammatorie, infezioni, fratture o lesioni tumorali.
Il discorso cambia quando si sospetta una sacroileite infiammatoria. In questo contesto la risonanza delle articolazioni sacroiliache, eseguita con protocolli adeguati, può documentare segni di infiammazione articolare ed ossea ed entra così a pieno titolo nel percorso diagnostico delle spondiloartriti.
Come si arriva allora alla diagnosi?
La diagnosi è prevalentemente clinica, si fonda sui sintomi riferiti dal paziente e sull’esame clinico obiettivo che tende ad escludere patologie a carico di altri distretti: colonna, anca, addome e a confermare con dei test specifici l’interessamento sacroiliaco, vengono a tal scopo utilizzate diverse manovre provocatorie che cercano di riprodurre il dolore sollecitando selettivamente l’articolazione sacroiliaca.
Nei casi ritenuti sospetti è indicata un’infiltrazione diagnostica dell’articolazione sacroiliaca, eseguita sotto guida radiologica o ecografica Una marcata riduzione temporanea del dolore dopo anestesia locale rafforza l’ipotesi che l’articolazione sia effettivamente coinvolta. Anche questo esame, tuttavia, presenta possibili falsi positivi e falsi negativi, deve quindi essere interpretato nel contesto dell’intera valutazione clinica.
Quando può essere presa in considerazione la terapia chirurgica mediante artrodesi sacroiliaca?
La chirurgia non rappresenta il primo trattamento della patologia sacroiliaca.
Le linee guida multidisciplinari del 2025 suggeriscono di prendere in considerazione una fusione sacroiliaca soltanto in pazienti accuratamente selezionati. Tra i criteri proposti figurano dolore non radicolare al di sotto della quinta vertebra lombare presente da almeno sei mesi, fallimento di almeno 12 settimane di trattamento conservativo, positività di almeno tre manovre provocatorie, esclusione di altre possibili cause e conferma diagnostica mediante infiltrazioni mirate.
l’intervento consiste nell’indurre la fusione dell’articolazione sacroiliaca attraverso l’inserimento, mediante un’incisione cutanea di circa 5 cm, di 3 dispositivi in titanio poroso a sezione triangolare che stabilizzano primariamente l’articolazione e che determinano nel corso di alcuni mesi una vera fusione articolare (artrodesi sacroiliaca)
Una meta-analisi del 2024, basata su 3 studi clinici e 423 pazienti, ha rilevato una maggiore riduzione del dolore dopo fusione mininvasiva rispetto alla gestione non chirurgica.
Quando è consigliabile una valutazione specialistica?
Una valutazione specialistica può essere utile quando il dolore lombare o gluteo persiste nonostante le terapie intraprese, oppure quando una diagnosi di ernia o artrosi lombare non spiega completamente i sintomi.
Lo stesso vale nei pazienti già sottoposti a chirurgia lombare che sviluppano o mantengono il dolore che aveva indotto all’intervento chirurgico
Nella patologia sacroiliaca la diagnosi non dipende da un singolo esame: anamnesi, visita, test provocativi, imaging e procedure diagnostiche devono essere interpretati insieme. Solo dopo questo percorso è possibile stabilire se sia più appropriato continuare con un trattamento conservativo, ricorrere a procedure interventistiche o, in casi selezionati, intraprendere la terapia chirurgica mediante artrodesi sacroiliaca
Riferimenti bibliografici
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