Artrosi del ginocchio: quando la chirurgia non è l'unica risposta, e quando invece lo è

Quasi nessuno viene in ambulatorio per il ginocchio. Vengono per le scale del palazzo senza ascensore. Per il campo da padel del giovedì, che hanno smesso di prenotare. Per la nipotina da prendere in braccio. Per il viaggio a Parigi rinviato perché "poi cammini tutto il giorno". Il ginocchio è il mezzo; quello che si è ristretto è la vita. 

Per questo la prima domanda che faccio non riguarda il dolore, ma una cosa diversa: che cosa ha smesso di fare, e quando se n'è accorto? La risposta a quella domanda orienta le decisioni più di molte immagini radiologiche

Che cosa succede davvero in un ginocchio artrosico 

L'idea comune è che l'artrosi sia "cartilagine consumata". È vero, ma è la parte più piccola della storia e spiega male perché fa male. 

Nel ginocchio artrosico accadono quattro cose insieme: 

• La cartilagine si assottiglia e perde la capacità di distribuire i carichi. 
• La membrana sinoviale si infiamma: produce liquido e sostanze che mantengono il dolore. È questa, non l'usura, la ragione per cui alcune giornate sono improvvisamente peggiori di altre. 
• L'osso sotto la cartilagine si modifica: si densifica, a volte soffre. Molto del dolore profondo e notturno nasce qui. 
• Il sistema nervoso impara il dolore. Dopo mesi, le vie che trasmettono il segnale diventano più efficienti. Il dolore smette di essere solo un messaggero e comincia a essere una condizione a sé. 

Questo spiega un fatto che disorienta molti pazienti: due ginocchia identiche alla radiografia possono far male in modo completamente diverso. E spiega perché due persone con la stessa immagine non devono necessariamente fare la stessa cosa. 

Che cosa significa "rigenerativo" e che cosa non significa 

Qui voglio essere preciso, perché su questo tema circolano promesse che danneggiano tutti. 

Non significa ricostruire la cartilagine. Nessuna delle procedure oggi disponibili ambulatorialmente (ozonoterapia, acido ialuronico, idrogel, concentrati autologhi) ha inequivocabilmente dimostrato di ricreare cartilagine in un ginocchio umano artrosico. Chi lo afferma sta andando oltre i dati o afferma cose non corrette scientificamente.

Significa lavorare sull'ambiente. Ridurre l'infiammazione che alimenta il dolore, migliorare le proprietà del liquido articolare, restituire scorrevolezza, togliere pressione al tessuto che soffre. In molti pazienti questo basta per ottenere quello che chiedevano: tornare a camminare, a dormire, a muoversi. Gli studi disponibili documentano miglioramenti significativi di dolore e funzione in una quota consistente di pazienti selezionati; non documentano la riparazione della struttura. 

È una differenza che sembra tecnica. In realtà è la differenza tra una terapia e una promessa. 

Il percorso, per gradi 

Non comincio mai dalla procedura più complessa a meno che non ci siano le giuste condizioni. Procedo per livelli, e ogni livello ha un compito e un tempo di verifica: 

Primo livello: ossigeno-ozono e acido ialuronico. Agisce sulla componente infiammatoria e sul dolore. Poco invasivo, ripetibile, ben tollerato. Ottimo punto di partenza nelle forme iniziali e intermedie, e nei pazienti che non possono assumere antinfiammatori a lungo. 

Secondo livello: idrogel e concentrati autologhi. Lavorano sulla qualità meccanica dell'articolazione: viscosità, scorrimento, ammortizzazione. Utili quando il problema dominante è il carico, non l'infiammazione. 

Terzo livello: procedure sul dolore e guida per immagini. Quando il dolore si è reso autonomo, o quando il bersaglio è profondo e richiede precisione: procedure eco- o TC-guidate, tecniche di neuromodulazione. 

E poi c'è un quarto punto, che non è un livello ma un confine: quando la chirurgia è la scelta giusta, va detto. Ci sono ginocchia in cui la struttura non c'è più, l'asse è deviato, la funzione è compromessa in modo stabile. In quei casi la protesi non è un fallimento del percorso rigenerativo: è la risposta corretta, e rinviarla per anni significa operare un paziente più vecchio, più debole e con un recupero più difficile. 

Quello che invece evito è l'ordine inverso: operare prima di aver provato ciò che non preclude nulla. Le procedure dei primi livelli non compromettono un intervento successivo. Si può sempre andare avanti; indietro, dopo una protesi, non si torna. 

Prima di trattare: valutare in modo strutturato 

Il motivo per cui questi trattamenti a volte deludono non è che non funzionino. È che vengono proposti alla persona sbagliata. 

Per questo ho sviluppato un metodo di valutazione strutturata — JointLifting® — che prima di ogni proposta terapeutica mette in ordine quattro dimensioni: 

• Il tipo e la storia del dolore. 
• Le condizioni generali che modulano la risposta biologica (metabolismo, vitamina D, sonno, stress, carico di farmaci). 
• La severità clinica misurata con strumenti validati. 
• La severità radiologica letta per domini separati (struttura, osso, infiammazione, meccanica), invece che con un unico voto complessivo. 

Da quella lettura esce una cosa semplice e rara: una previsione ragionevole di quanto quel ginocchio, in quella persona, possa rispondere. È lo strumento che rende quel giudizio tracciabile e discutibile insieme al paziente. 

E lo sport? 

Risposta onesta, perché qui si dicono molte cose imprecise. 

Non posso promettere a nessuno il ritorno al livello agonistico di dieci anni prima. Posso dire, con i dati che ho e con quello che vedo in ambulatorio, che in pazienti selezionati il ritorno all'attività sportiva regolare è un obiettivo realistico: corsa su superfici scelte, bicicletta, nuoto, sci, padel e tennis con volumi rimodulati. 

A due condizioni, e sono non negoziabili: 

La procedura è metà del lavoro. L'altra metà è il muscolo. Un quadricipite che torna forte protegge un ginocchio artrosico più di qualunque infiltrazione, e nessuna iniezione sostituisce otto settimane di lavoro fatto bene. 

Si cambia il come, non necessariamente il cosa. Spesso non bisogna smettere di giocare. Bisogna giocare in un altro modo. 

Chi non è candidato 

Lo dico in prima visita, perché è la cosa più utile che posso dire a una persona. 

Non sono percorsi indicati quando: 

• La struttura articolare è ormai assente e la deformità è severa e fissa. 
• C'è una patologia infiammatoria o autoimmune attiva non controllata. 
• Il quadro è instabile per ragioni meccaniche che solo la chirurgia può correggere. 
• Il dolore ha una causa che non è nel ginocchio (e accade più spesso di quanto si creda, perché l'anca e la colonna lombare sanno mentire molto bene). 

In quei casi proporre un trattamento rigenerativo è far perdere tempo e denaro a una persona che ha già perso abbastanza di entrambi. 

Cinque domande da fare a chi vi propone un trattamento 

Portatele a me o a qualunque collega. Sono il modo più rapido per capire se avete davanti un percorso o una vendita: 

• Su quali elementi concreti ritiene che io sia un buon candidato? 
• Qual è il risultato realistico, e in quanto tempo lo valutiamo? 
• Che cosa facciamo se a tre mesi non è cambiato nulla? 
• Questo trattamento mi chiude qualche possibilità futura? 
• Nel mio caso specifico, quando la chirurgia diventerebbe la scelta migliore? 

Una cosa sola, se dovessi lasciarne una 

L'artrosi del ginocchio non è una condanna, e non è nemmeno un destino che si può ignorare. È un processo che ha una velocità e su quella velocità si può intervenire, molto più all'inizio che alla fine. 

Il punto di non ritorno si evita prima, non dopo. 

Se stai rinunciando a qualcosa che contava per Te, quello è già il momento giusto per una valutazione. Non quando non riuscirai più a farlo.

Per maggiori informazioni sul metodo ➡️ JointLifting