Poliposi adenomatosa familiare: dalla diagnosi alla chirurgia del colon-retto
La poliposi adenomatosa familiare (FAP) è una sindrome ereditaria caratterizzata dalla comparsa di centinaia o migliaia di adenomi colorettali. Secondo GeneReviews, il 95% delle persone con FAP classica presenta polipi entro i 35 anni e, senza un trattamento preventivo adeguato, il rischio di carcinoma colorettale diventa estremamente elevato.
Che cos’è la poliposi adenomatosa familiare e perché richiede controlli precoci?
La FAP è generalmente associata a una variante patogena del gene APC ed è trasmessa con modalità autosomica dominante: ogni figlio di una persona portatrice della variante ha una probabilità del 50% di ereditarla. Nella forma classica possono svilupparsi oltre 100 adenomi del colon-retto, mentre GeneReviews indica un’età media di comparsa dei polipi intorno ai 16 anni.
La presenza dei polipi non significa che sia già presente un tumore, ma la loro progressiva accumulazione rende difficile controllare nel tempo tutte le lesioni. Nei pazienti non trattati, GeneReviews riporta un’età media di diagnosi del carcinoma colorettale di circa 39 anni; il carcinoma è stato descritto nel 7% dei pazienti non trattati entro 21 anni e nel 93% entro 50 anni.
Come si arriva alla diagnosi e cosa cambia per gli altri familiari?
La diagnosi integra storia familiare, quadro endoscopico e valutazione genetica. Le linee guida ASCRS 2024 suggeriscono di considerare una sindrome da poliposi, tra le altre situazioni, quando una persona presenta più di 10 adenomi nell’arco della vita, un carcinoma colorettale prima dei 50 anni oppure familiari con FAP nota. La conferma di una variante germinale patogena di APC permette di definire con maggiore precisione il rischio.
L’identificazione della variante ha conseguenze anche per la famiglia. Poiché il rischio di trasmissione ai figli è del 50%, il test genetico mirato nei parenti consente di distinguere chi necessita di sorveglianza da chi non ha ereditato quella specifica variante. GeneReviews segnala inoltre che circa il 75-80% delle persone con una condizione associata ad APC ha un genitore affetto.
Quando deve iniziare la sorveglianza endoscopica nella FAP?
Le linee guida europee EHTG-ESCP aggiornate nel 2024 raccomandano di iniziare la sorveglianza della FAP classica intorno ai 12 anni nei soggetti asintomatici con variante patogena APC o con un familiare di primo grado affetto quando il test genetico non è disponibile o non è informativo. Nelle forme attenuate, l’inizio può essere posticipato, ma non oltre i 18-20 anni.
L’intervallo non è identico per tutti. Le stesse linee guida indicano un nuovo controllo entro 1 anno o meno in presenza, per esempio, di almeno 100 adenomi, polipi di almeno 10 mm, sintomi o rapida crescita delle lesioni. In pazienti asintomatici con 0-20 piccoli adenomi di 1-2 mm, l’intervallo può invece arrivare a 2 anni, in base alla valutazione specialistica.
Quando la sorveglianza endoscopica non è più sufficiente e bisogna pensare alla chirurgia?
Il punto decisivo non è semplicemente “quanti polipi ci sono”, ma se la malattia può ancora essere controllata in modo sicuro con l’endoscopia. Le linee guida europee 2024 considerano indicazioni assolute alla chirurgia immediata un carcinoma certo o sospetto, sintomi importanti, caratteristiche istologiche sfavorevoli oppure una poliposi molto grave con 1.000 o più polipi.
La chirurgia può essere programmata anche prima di arrivare a queste situazioni. Tra i criteri indicati figurano polipi con diametro superiore a 10 mm, un aumento sostanziale del loro numero tra due controlli o un quadro con circa 100-1.000 polipi. Anche il National Cancer Institute sottolinea che, quando le lesioni diventano troppo numerose per essere controllate, biopsiate o rimosse endoscopicamente, la colectomia diventa lo strumento principale di prevenzione del carcinoma colorettale.
Non esiste quindi un’unica età valida per tutti. Il momento dell’intervento deve tenere conto del numero e delle dimensioni dei polipi, dell’istologia, della rapidità con cui la malattia evolve e della situazione personale del paziente. La decisione viene programmata insieme al team specialistico prima che la sorveglianza perda la capacità di controllare adeguatamente il rischio oncologico.
Come si sceglie quale intervento eseguire sul colon e sul retto?
Le due principali strategie ricostruttive sono la colectomia con anastomosi ileo-rettale (IRA), nella quale viene conservato il retto, e la proctocolectomia restaurativa con pouch ileale e anastomosi ileo-anale (IPAA), nella quale vengono rimossi colon e retto. Le linee guida europee indicano che la scelta dipende soprattutto dal carico di polipi del retto e del colon.
L'IPAA può essere considerata, secondo le raccomandazioni EHTG-ESCP, in presenza di 20 o più adenomi rettali, circa 500 o più adenomi del colon oppure di alcune varianti APC associate a fenotipo più severo, localizzate tra i codoni 1250 e 1450. L'IRA può invece essere presa in considerazione in pazienti selezionati con 5 o meno adenomi rettali e meno di 500 adenomi colici. Queste soglie orientano la scelta, ma non sostituiscono la valutazione individuale.
Quali differenze pratiche ci sono tra conservare il retto e creare una pouch ileale?
Conservare il retto con IRA evita una dissezione pelvica più estesa e può offrire risultati funzionali favorevoli, ma implica una sorveglianza endoscopica permanente del retto residuo. La revisione europea riporta, negli studi disponibili, un rischio cumulativo di carcinoma rettale dopo IRA variabile dal 6% al 33%, dato che sottolinea l’importanza della selezione iniziale del paziente e del follow-up.
Anche la funzione intestinale può differire. Una meta-analisi di 12 studi retrospettivi riportata nelle linee guida europee descrive mediamente circa 2-6 evacuazioni giornaliere dopo IRA rispetto a circa 3,8-8 dopo IPAA; si tratta però di dati provenienti da studi eterogenei e in parte storici, che non permettono di prevedere con certezza il risultato del singolo paziente.
Dopo l’intervento i controlli endoscopici possono essere interrotti?
No. La chirurgia riduce in maniera sostanziale il rischio legato al colon-retto, ma non elimina la necessità del follow-up. Dopo colectomia con IRA, le linee guida europee raccomandano un controllo endoscopico con intervallo non superiore a 2 anni e la rimozione dei polipi superiori a 5 mm. Se la malattia rettale non è più gestibile endoscopicamente, può essere necessario discutere una successiva proctectomia.
Dopo proctocolectomia con IPAA, la sorveglianza della pouch dovrebbe iniziare a 12 mesi dall’intervento e proseguire generalmente ogni anno. Inoltre, la FAP può interessare anche altri tratti dell’apparato digerente: le linee guida europee 2024 indicano che la sorveglianza endoscopica del tratto gastrointestinale superiore può iniziare dopo i 18 anni, ma non oltre i 30, con intervalli personalizzati in base ai reperti gastrici e duodenali.
Cosa dovrebbe fare una famiglia dopo una diagnosi di FAP?
Il primo obiettivo è costruire un percorso programmato che coinvolga genetica, endoscopia e chirurgia. Dal momento che ogni figlio di un portatore di variante APC presenta un rischio del 50% di ereditarla, la consulenza genetica permette di organizzare i controlli dei familiari senza sottoporre indiscriminatamente tutti alle stesse procedure.
La sorveglianza non dovrebbe inoltre essere considerata un’alternativa definitiva alla chirurgia nella FAP classica. Il suo scopo è individuare il momento più appropriato per intervenire, evitando sia un trattamento prematuro sia il rischio di attendere quando il carico di polipi non è più gestibile. Una decisione chirurgica di questo tipo richiede sempre una valutazione specialistica multidisciplinare e individualizzata.
Riferimenti (APA)
- Zaffaroni, G., Mannucci, A., Koskenvuo, L., et al. (2024). Updated European guidelines for clinical management of familial adenomatous polyposis (FAP), MUTYH-associated polyposis (MAP), gastric adenocarcinoma, proximal polyposis of the stomach (GAPPS) and other rare adenomatous polyposis syndromes: a joint EHTG-ESCP revision. BJS, 111(5), znae070. https://academic.oup.com/bjs/article/111/5/znae070/7667705
- Poylin, V. Y., Shaffer, V. O., Felder, S. I., et al. (2024). The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Inherited Adenomatous Polyposis Syndromes. Diseases of the Colon & Rectum, 67(2), 213-227. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37682806/
- National Cancer Institute. (s.f.). Genetics of Colorectal Cancer (PDQ®) – Health Professional Version. https://www.cancer.gov/types/colorectal/hp/colorectal-genetics-pdq
