Tunnel carpale: quando diviene una patologia?
La sindrome del tunnel carpale (da ora definita dall’acronimo STC) è forse la malattia più frequente che si riscontra nelle patologie croniche che affliggono il distretto polso/mano. Il Dott. Alessandro Lombardi ce ne parla in questo articolo
STC: epidemologia
La STC è più frequente nel sesso femminile con una alta concentrazione statistica nel periodo
gravidico e postgravidico. Peraltro il sesso maschile non è scevro da una sua manifestazione. Spesso sono colpiti lavoratori manuali nei quali soprattutto la ripetitività gestuale di flesso-estensione del polso può causarne l’insorgenza. Anche coloro che passano molto tempo a digitare (ad es. al computer) possono sviluppare più facilmente la STC. Studi nel merito oggigiorno hanno fatto annoverare tale sindrome fra le malattie professionali.
Cenni di patogenesi
La STC si può definire come una incongruenza fra contenuto e contenente. Prima di tutto qualche cenno di anatomia.
Il nervo mediano nel passaggio fra l’avambraccio e la mano, circa alla plica flessoria del polso entra in un canale osteofibroso il cui pavimento osseo, rigido è rappresentato dalla pars distale del radio, cioè dove l’osso radiale termina e precipita quasi verticalmente nella sua superficie cartilaginea articolare la sua linea “watershare”, (spartiacque); tale pavimento si continua con la prima filiera delle ossa carpali. La volta fibrosa del canale è costituita dal legamento trasverso del carpo. Il più delle volte, un ispessimento di quest’ultima dovuto a diverse cause (quali variazioni ormonali ad esempio nel periodo gravidico/postgravidico, attività manuali con gestualità ripetitiva ed altro) creano l’incongruenza fra il contenuto (nervo mediano) e contenente, (il canale carpale). Il nervo mediano, quindi, viene schiacciato fra il legamento trasverso ispessito ed il pavimento osseo rigido. Ciò crea una sofferenza inizialmente vascolare del nervo, che si tradurrà successivamente in un’alterazione di permeabilità delle sue guaine, che condurranno a squilibri elettrochimici che ne altereranno la conducibilità; è da questa alterazione elettrica che deriva il quadro sintomatologico (che in seguito andiamo a delineare), abbastanza tipico, che il paziente riferisce e che addirittura (spesso con faciloneria) lo porta ad un’autodiagnosi.
Ma non è soltanto questa la causa della genesi della STC. Una qualsiasi causa di ingombro del canale quale ad esempio cisti articolari o lipomi, alcune volte non ispezionabili dall’esterno, o ancora rigonfiamenti ossei del pavimento canalare (cisti, tumori ossei ed altro), determinano una compressione diretta sul nervo innescando il sopradescritto meccanismo vascolare e poi elettrochimico che conducono al quadro sintomatico della STC.
Diagnosi e patologie simili
La STC è classicamente riferita dal Paziente come un intorpidimento (sensazione di aghi, “parestesie”) della mano e prevalentemente alle dita pollice-indice-medio, a volte anche doloroso, che lo affligge soprattutto durante le ore notturne, spesso accompagnato da una sintomatologia crampiforme (come una morsa) che si estende all’avambraccio sino al gomito. Tale quadro clinico/anamnestico, in assenza del quale fare diagnosi di STC è più aleatoria, deve essere confortato dall’esecuzione di manovre specifiche (che devono essere eseguite dal medico) quali il “test di Phalen” ed il “test di Tinell”. Diagnosi differenziale va fatta soprattutto con:
- quadri di irritazione radicolari del tratto cervicale (di origini varie);
- sindrome del muscolo pronatore rotondo, secondario alla compressione del n mediano al gomito, là dove esso si approfonda fra i due capi di origine epitrocleare ed ulnare del muscolo pronatore rotondo;
- sindrome del tunnel cubitale secondario alla compressione del nervo ulnare al gomito, dove il nervo corre nel canale osteofibroso epitrocleo-olecranico. In tale evenienza il quadro anamnestico/sintomatologico è sovrapponibile a quello della STC, ma la irradiazione periferica e prevalente alle dita anulare e mignolo (acronimo D4-D5);
- sindrome del canale di Guyon, che interessa il nervo ulnare al polso nel suo passaggio nel canale osteofibroso di Guyon, costituito dal pavimento osseo dell’osso pisiforme e la sua volta, rappresentata dalla pars ulnare del ligamento trasverso del carpo. Anche in tale caso la sintomatologia, sovrapponibile alla STC, si irradia prevalentemente alle dita ulnari della mano (D4-D5).
Il trattamento farmacologico
A nostro avviso la STC può essere trattata con terapia medica in una quota molto limitata di casi. L’orientamento si basa sui valori dell’elettromiografico (EMG) che si discostano, soltanto di poco, dalla norma; generalmente la variazione di tali valori coinvolge soltanto la conducibilità sensitiva del nervo, senza interessare quella motoria. Tutti i disturbi sintomatologici sono lievi e spesso i test specifici negativi. In tale occasione vale la pena tentare una terapia medica di attesa che, se non porta ad una regressione sintomatologica in qualche mese, permetterà il maggior delinearsi del quadro clinico e faciliterà anche eventuali diagnosi differenziali.
La terapia medica si basa fondamentalmente su somministrazione di:
- farmaci “neurotrofici/neuroprotettori”, quali:
1)“L-Acetilcarnitina” che, con la sua azione antiossidante mitocondriale, permette una maggior produzione energetica cellulare (con produzione di ATP); la maggior produzione di ATP migliora il lavoro delle pompe ioniche di membrana, conducendo ad un riequilibrio elettrico delle guaine nervose, che così tendono al ripristino di una normalizzazione della loro conducibilità elettrica.
2)“GABApentin” che agisce in maggior misura sulla sintomatologia dolorosa del STC rispetto alla “L-acetilcaritina”, inibendo i canali calciodipendenti delle membrane nervose, determinando una maggior concentrazione del GABA (acido gamma-amminobutirrico) che rappresenta la molecola neurotrasmettitrice nella trasmissione elettrica sinapitica delle fibre nervose; anche con questo meccanismo il risultato finale è la regolarizzazione della conducibilità elettrica.
- farmaci antinfiammatori, quali:
“Steroidei/cortisonici” e “non steroidei” prevalentemente “fans” con azione analgesica