Ulcere vascolari degli arti inferiori: perché riconoscerne la causa cambia il trattamento

Un’ulcera della gamba che non guarisce non è semplicemente una “ferita difficile”. Alla base può esserci un problema venoso, arterioso o una combinazione dei due. Identificare correttamente la causa è fondamentale perché medicazioni, compressione e procedure vascolari non hanno lo stesso ruolo in tutti i pazienti.

Che cosa sono le ulcere vascolari degli arti inferiori?

Le ulcere vascolari sono lesioni della cute che tendono a guarire lentamente perché la circolazione dell’arto è alterata.

Il sistema vascolare della gamba comprende arterie, che portano sangue ossigenato ai tessuti, e vene, che riportano il sangue verso il cuore. Un problema in uno dei due sistemi può compromettere la normale capacità della cute di mantenersi integra e di riparare una ferita.

Le principali forme sono:

• ulcere venose, legate all’ipertensione venosa e alla malattia venosa cronica;
• ulcere arteriose, causate da un insufficiente apporto di sangue ai tessuti;
• ulcere miste, nelle quali coesistono una componente venosa e una arteriosa.

Esistono inoltre ulcere associate a diabete e neuropatia, linfedema, pressione, malattie infiammatorie, infezioni o altre condizioni. Per questo non è possibile stabilire l’origine di una lesione semplicemente osservandola. Le linee guida sulle ulcere venose sottolineano infatti la necessità di approfondire precocemente una possibile eziologia non esclusivamente venosa.

Come si distingue un’ulcera venosa da una arteriosa?

Alcune caratteristiche possono orientare, ma non sostituiscono la valutazione vascolare.

L’ulcera venosa compare frequentemente nella parte inferiore della gamba, soprattutto nella zona intorno al malleolo mediale. Può essere associata a:

• edema;
• vene varicose;
• pigmentazione brunastra della pelle;
• eczema;
• indurimento dei tessuti;
• essudazione della ferita.

È generalmente espressione di una condizione di ipertensione venosa cronica.

L’ulcera arteriosa può invece interessare dita, piede o aree distali dell’arto ed essere accompagnata da cute fredda, riduzione dei polsi periferici e dolore, soprattutto quando l’ischemia è importante.

Nelle forme avanzate di arteriopatia periferica può comparire la chronic limb-threatening ischemia, cioè ischemia cronica minacciante l’arto, caratterizzata da dolore ischemico a riposo e/o perdita di tessuto come ulcerazione o gangrena.

La localizzazione della ferita è quindi utile, ma da sola non consente una diagnosi definitiva.

Prima di applicare una compressione bisogna sempre capire come circola il sangue?

Questo è uno dei punti più importanti nella gestione delle ulcere vascolari.

Nell’ulcera venosa, la terapia compressiva è uno dei cardini del trattamento perché contrasta l’ipertensione venosa e l’edema. Una meta-review ha mostrato che la compressione migliora la probabilità di guarigione rispetto alla mancata compressione, con un rischio relativo di guarigione di circa 1,55.

Ma questo non significa che ogni ferita della gamba debba essere bendata nello stesso modo.

Se è presente anche un’arteriopatia significativa, una compressione non adeguatamente calibrata può risultare inappropriata. Per questo la valutazione della perfusione arteriosa è essenziale prima di impostare una compressione terapeutica significativa.

Tra gli strumenti utilizzati vi è l’indice caviglia-braccio (ABI o ABPI), che confronta la pressione arteriosa alla caviglia con quella del braccio. Nei pazienti diabetici o con calcificazioni arteriose possono essere necessari anche altri test, perché l’ABI può risultare meno affidabile.

Le raccomandazioni britanniche del 2025, per esempio, indicano nei pazienti con ulcera mista e ABPI inferiore a 0,5 l’invio urgente alla valutazione vascolare per possibile rivascolarizzazione; con valori superiori a 0,5, la strategia compressiva va comunque adattata alla situazione vascolare.

Quindi la domanda iniziale non dovrebbe essere soltanto “quale medicazione usare?”, ma “perché questa ferita non sta guarendo?”.

Quali esami servono per individuare la causa dell’ulcera?

Il percorso inizia dall’anamnesi e dall’esame obiettivo: sede e durata della lesione, dolore, edema, caratteristiche della cute, presenza di varici, polsi periferici, diabete, fumo, precedenti trombosi o interventi vascolari.

L’EcoColorDoppler è fondamentale per studiare il sistema vascolare.

Sul versante venoso permette di individuare reflussi, insufficienza delle vene superficiali o profonde e conseguenze di precedenti trombosi.

Sul versante arterioso consente invece di valutare flussi, stenosi e occlusioni, orientando verso ulteriori accertamenti o un eventuale trattamento di rivascolarizzazione.

Nei pazienti con sospetta arteriopatia periferica, le linee guida ACC/AHA 2024 indicano inoltre l’ABI a riposo come uno degli strumenti diagnostici di base, inserito in una valutazione complessiva clinica e vascolare.

Nel paziente diabetico l’approccio deve essere ancora più ampio: ischemia, neuropatia, infezione e pressione sul piede possono infatti contribuire contemporaneamente alla mancata guarigione. Le linee guida IWGDF raccomandano proprio una valutazione multidisciplinare di questi fattori.

Come si cura un’ulcera venosa?

Una medicazione appropriata è importante, ma non corregge da sola la causa vascolare.

Nelle ulcere venose il trattamento comprende generalmente:

• gestione locale della ferita;
• controllo dell’essudato;
• trattamento dell’eventuale infezione quando clinicamente presente;
• terapia compressiva adeguata;
• movimento e attivazione della pompa muscolare del polpaccio;
• trattamento della malattia venosa sottostante quando indicato.

Le linee guida ESVS raccomandano la compressione nella gestione dell’ulcera venosa e sottolineano anche l’importanza di trattare il reflusso venoso superficiale quando appropriato.

La guarigione dell’ulcera non conclude necessariamente il percorso. Le recidive sono frequenti: una linea guida del 2024 riporta che possono arrivare fino al 70% entro cinque anni in alcune popolazioni. Dopo la guarigione, compressione, attività fisica e trattamento della patologia venosa sottostante contribuiscono quindi alla prevenzione.

Cosa cambia se l’ulcera è arteriosa?

Nell’ulcera arteriosa il problema principale è diverso: ai tessuti non arriva sangue sufficiente.

Limitarsi alle medicazioni senza correggere una grave ischemia può quindi non permettere alla ferita di guarire.

Quando è presente ischemia cronica minacciante l’arto, le linee guida ACC/AHA indicano la rivascolarizzazione come componente centrale del trattamento per migliorare la perfusione, favorire la guarigione della ferita e ridurre il rischio di perdita dell’arto.

A seconda dell’anatomia vascolare e delle condizioni del paziente, la rivascolarizzazione può essere:

• endovascolare, per esempio mediante angioplastica;
• chirurgica, come il bypass;
• ibrida, combinando tecniche differenti.

Contemporaneamente devono essere gestiti la ferita, l’eventuale infezione, il dolore e i fattori di rischio cardiovascolare.

E se l’ulcera è sia venosa sia arteriosa?

Le ulcere miste rappresentano una situazione particolarmente importante perché possono richiedere un equilibrio tra due necessità: controllare l’ipertensione venosa senza compromettere una perfusione arteriosa già ridotta.

In questi pazienti la terapia compressiva deve essere personalizzata in base alla gravità dell’arteriopatia e alla valutazione vascolare.

Un documento internazionale del 2024 dedicato proprio alle ulcere venose e artero-venose sottolinea che compressione, wound care e correzione delle cause vascolari devono far parte di una strategia complessiva e individualizzata.

È quindi un errore considerare tutte le ulcere della gamba equivalenti o trattarle esclusivamente sulla base dell’aspetto della ferita.

Quando un’ulcera della gamba richiede una valutazione rapida?

È opportuno rivolgersi allo specialista quando una ferita non mostra una normale tendenza alla guarigione o quando sono presenti fattori di rischio vascolare.

Una valutazione più rapida è particolarmente importante in presenza di:

• dolore intenso o dolore a riposo;
• piede freddo o cambiamenti improvvisi di colore;
• aree nere o necrotiche;
• riduzione dei polsi periferici;
• peggioramento rapido della ferita;
• segni di infezione;
• diabete associato a ulcerazione;
• precedente arteriopatia o interventi vascolari.

Nel paziente con ischemia avanzata e perdita di tessuto, la tempestività è importante perché il rischio riguarda non soltanto la guarigione della ferita, ma anche la preservazione dell’arto.

Il principio fondamentale è quindi semplice: curare l’ulcera significa prima di tutto identificarne la causa vascolare. Medicazione, compressione, trattamento venoso e rivascolarizzazione sono strumenti diversi, da utilizzare sulla base della diagnosi e delle caratteristiche del singolo paziente.

Riferimenti bibliografici

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