Vasculiti: le infiammazioni dei vasi sanguigni
Le vasculiti sono infiammazioni a carico dei vasi sanguigni che portano al restringimento del lume con conseguente ischemia e danno a carico dei tessuti irrorati dal vaso. Il Prof. Francesco Puppo, Internista e Immunologo clinico a Genova, ci aiuta a capire meglio
Nel dettaglio: di cosa si tratta?
La vasculite può rappresentare:
- La manifestazione primaria di una malattia;
- La manifestazione secondaria di altre malattie quali connettiviti (Lupus Eritematoso Sistemico, Artrite Reumatoide) e infezioni (Epatite B e C, infezione da HIV, Sifilide, Tubercolosi);
- Una reazione conseguente all’assunzione di farmaci.
Le vasculiti possono interessare vasi di ogni calibro e di qualsiasi organo, inoltre possono essere localizzate in un singolo organo o interessarne contemporaneamente di diversi.
Da ciò deriva un’ampia varietà di segni e di sintomi che rendono difficoltosa la diagnosi delle singole forme di vasculite. Il decorso di questa problematica può essere relativamente benigno o rapidamente progressivo. La precisa definizione diagnostica di ciascuna forma di vasculite è, tuttavia, di notevole importanza ai fini della prognosi e del trattamento.
Fattori principali di studio della vasculite
Numerosi fattori sono implicati nell’eziopatogenesi delle vasculiti, di cui i principali sono:
- La predisposizione genetica;
- Il tipo di risposta immunitaria a determinati antigeni;
- La formazione di immunocomplessi circolanti e le loro caratteristiche chimico-fisiche;
- La capacità del sistema reticolo-endoteliale di rimuovere gli immunocomplessi;
- Il grado di turbolenza e la pressione idrostatica nei vasi;
- L’integrità dell’endotelio vasale.
Danno vascolare:
I meccanismi patogenetici del danno vascolare sono riportati sinteticamente nella Tabella 1 (scaricabile nel profilo del medico).
Tra di essi un ruolo di rilievo, anche se non esclusivo, è rappresentato dalla deposizione nelle pareti vasali di immunocomplessi antigene-anticorpo. A ciò consegue il rilascio di sostanze vasoattive da parte delle piastrine (Istamina, Bradichinina, Leucotrieni) e l’attivazione del sistema del complemento con formazione di fattori (in particolare C5a) dotati di attività chemiotattica per i neutrofili. Questi ultimi infiltrano i vasi, fagocitano gli immunocomplessi e liberano enzimi che determinano danno a carico delle pareti vasali.
Varietà dei meccanismi patogenici:
Le differenze di calibro dei vasi colpiti, il diverso tipo e numero degli organi interessati non hanno ancora consentito una definitiva classificazione delle vasculiti; questa si basa prevalentemente sul calibro dei vasi interessati ed è stata definita nel 2012 dalla “Chapel Hill International Consensus Conference” ed è riportata nella Tabella 2 (scaricabile nel profilo del medico).
In tale classificazione:
- Il termine ‘Vasi di grosso calibro’ si riferisce all’aorta e alle sue principali branche;
- Il termine ‘Vasi di medio calibro’ si riferisce alle principali arterie dei visceri e alle loro diramazioni;
- Il termine ‘Piccoli vasi’ si riferisce alle arteriole, alle venule e ai capillari.
Vasculite: diagnosi
La diagnosi di vasculite si basa in primo luogo sul riscontro di un processo infiammatorio a carico dei vasi e in secondo luogo sulla definizione delle specifiche forme di malattia che non sempre risulta facilmente determinabile, in quanto i segni e i sintomi sono estremamente variabili e sovrapponibili fra una forma e l’altra.
Le principali manifestazioni cliniche delle vasculiti sono riportate nella Tabella 3 (scaricabile nel profilo del medico).
Un ulteriore elemento che può contribuire alla definizione diagnostica di una vasculite è la presenza nel siero, di anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili (ANCA: Anti-Neutrophil-Cytoplasmic-Antibodies). In base al tipo di fluorescenza (citoplasmatica o perinucleare) sono stati descritti due tipi di ANCA denominati rispettivamente C-ANCA e P-ANCA. Gli anticorpi di tipo C-ANCA sono presenti nella maggior parte dei pazienti con Granulomatosi con poliangioite, mentre gli anticorpi di tipo P-ANCA sono presenti nella maggior parte dei pazienti con Granulomatosi eosinofila e poliangioite microscopica. Tuttavia, va sottolineato che la specificità degli ANCA non è assoluta e che circa il 10% dei pazienti, sono ANCA-negativi. Inoltre, in corso di alcune vasculiti sono stati recentemente dimostrati anticorpi anti-endotelio (AECA: Anti-Endothelial-Cell-Antibodies) la cui presenza può contribuire al danno vascolare e i cui titoli correlano con il decorso della malattia.
Come trattare le vasculiti?
La storia naturale e la prognosi delle vasculiti sono estremamente variabili. Generalmente le vasculiti dei grossi vasi hanno un decorso e una prognosi buona, mentre le vasculiti sistemiche necrotizzanti hanno un decorso costantemente progressivo.
Il trattamento delle vasculiti dipende dal numero e dal calibro dei vasi coinvolti come pure dalla gravità del quadro clinico all’esordio. Nei casi con malattia molto limitata può non essere richiesto alcun trattamento mentre nei casi con esordio acuto a carico di più organi può essere necessario un trattamento immunosoppressivo intensivo.
Le vasculiti sistemiche gravi vengono trattate nella fase di induzione della remissione con corticosteroidi ad alte dosi per via orale o per via endovenosa associati a farmaci citostatici (ad es. ciclofosfamide). Tuttavia, circa il 20% dei casi non risponde alla terapia.
Nella fase di consolidamento e mantenimento della remissione generalmente si prosegue la terapia steroidea per os con una riduzione progressiva della dose fino al raggiungimento della dose minima efficace, per ridurre gli effetti collaterali, e si può sostituire la ciclofosfamide con altri farmaci.
Recentemente sono stati proposti nuovi approcci terapeutici quali la somministrazione di immunoglobuline ad alte dosi per via endovenosa o anticorpi monoclonali diretti contro alcune sottoclassi di linfociti anche se non sono ancora disponibili dati certi sulla loro efficacia.
In conclusione, le vasculiti sono un gruppo di malattie infiammatorie che colpiscono i vasi sanguigni. Il progressivo ampliamento delle conoscenze relative ai loro meccanismi immunopatogenetici costituisce la base per una sempre più precisa classificazione e definizione diagnostica di ciascuna forma morbosa. L’introduzione in terapia dei farmaci ad azione immunosoppressiva ha costituito l’elemento decisivo per il miglioramento della prognosi, tuttavia ulteriori sforzi saranno necessari al fine di individuare trattamenti di pari efficacia ma gravati di minor morbidità ed effetti collaterali.