Artrite Reumatoide e Deformità del Piede: Diagnosi e Trattamento
L’articolazione astragalo-calcaneare è la più frequentemente colpita nei pazienti con artrite reumatoide, seguita da astragalo-scafoidea e calcaneo-cuboidea. La distruzione articolare provocata dall’infiammazione si accompagna a un grave danno delle strutture capsulolegamentose periarticolari, causando dolore, edema, tumefazione dei tessuti molli e ridotta capacità di assorbire le forze meccaniche.
Le alterazioni iniziano a livello dei tendini peronei, del tibiale posteriore e del flessore lungo delle dita. Nel tempo può verificarsi la rottura del tendine tibiale posteriore, con perdita della stabilità dell’arco mediale, aumentando il rischio di deformità severe.
Nei pazienti con artrite reumatoide da oltre 5 anni, la percentuale di coinvolgimento del retropiede passa dall’8% al 25%, evidenziando l’importanza del carico meccanico nell’evoluzione della degenerazione sottoastragalica
Progressione delle deformità e coinvolgimento dei legamenti
L’astragalo, non più stabilizzato dal tibiale posteriore, si sposta medialmente e plantarmente. Il mesopiede e l’avampiede tendono all’abduzione, mentre il calcagno va in valgo. I legamenti peroneoastragalici, peroneocalcaneari e deltoideo degenerano fino alla rottura, compromettendo la stabilità del retropiede.
Le deformità del retropiede, spingendo il piede in pronazione ed eversione, aggravano o inducono deformità dell’avampiede. Tra le manifestazioni extra-articolari possono comparire neuropatie periferiche e sindromi canalicolari dovute a compressioni della sinovia ipertrofica.
Interventi chirurgici: sinoviectomia e artrodesi
La sinoviectomia deve essere accurata, con rimozione dei noduli reumatoidi tendinei e della sinovia invaginata nelle articolazioni adiacenti. Particolare attenzione va posta alla sinoviectomia mediale per liberare il canale tarsale.
Nella fase tardiva, le artrodesi delle articolazioni sottoastragalica, astragalo-scafoidea e calcaneo-cuboidea sono gli interventi di maggiore indicazione. Il dolore derivante da degenerazione e deformità fissa in plano-valgo rappresenta l’indicazione principale. Lo scopo è stabilizzare il piede in posizione plantigrada, alleviando il dolore e prevenendo l’aggravamento delle deformità.
Tecnica chirurgica preferita
Preferisco iniziare con un’incisione dorsale per la decorticazione dell’articolazione astragalo-scafoidea. Quando il calcagno è in neutro e l’astragalo-scafoidea riposizionata, si procede alla stabilizzazione tramite innesti ossei e mezzi di sintesi metallici o riassorbibili.
L’artrodesi della sottoastragalica si effettua con una vite a compressione, infissa retrogradamente dal calcagno o attraverso il collo dell’astragalo, stabilizzando successivamente l’astragalo-scafoidea. La cruentazione dell’articolazione astragalo-scafoidea permette un’adduzione del mesopiede e facilita la decompressione della calcaneo-cuboidea.
L’artrodesi può essere isolata nelle fasi cliniche precoci, se la deformità è ancora correggibile. L’accesso longitudinale mediale sopra la tuberosità scafoidea consente una capsulotomia accurata e il corretto posizionamento dell’artrodesi, riducendo il dolore e prevenendo deformità future.
Rischi e complicanze
Il rischio di pseudoartrosi è maggiore nell’articolazione astragalo-scafoidea (3–5%), mentre nella sottoastragalica la superficie di contatto articolare e la linea di carico riducono il rischio.
I rischi infettivi, pur presenti, sono comunque inferiori rispetto all’artrodesi della caviglia.
