Calcoli della colecisti e calcoli del coledoco: Perché non sono la stessa cosa e quando serve l’ERCP
I calcoli della colecisti e quelli della via biliare non sono la stessa cosa. Possono avere origine comune, ma sede, rischi e trattamento sono differenti. L’ERCP non rimuove i calcoli presenti nella colecisti: viene utilizzata soprattutto per liberare il coledoco quando un calcolo ostacola il deflusso della bile.
Dove si formano i calcoli e come avviene il processo
La bile viene prodotta dal fegato e raggiunge l’intestino attraverso le vie biliari. La colecisti è una piccola sacca muscolo-membranosa situata al di sotto del fegato: raccoglie e concentra la bile e la rilascia durante la digestione. I calcoli possono formarsi al suo interno e rimanere nella colecisti oppure migrare nei dotti biliari.
Il coledoco è il principale canale che convoglia la bile verso il duodeno. Quando un calcolo raggiunge questo canale si parla di coledocolitiasi, una condizione diversa dalla semplice calcolosi della colecisti.
Calcoli nella colecisti
Molti calcoli della colecisti vengono scoperti casualmente e non provocano disturbi. Nei pazienti realmente asintomatici, in assenza di condizioni particolari, non è generalmente necessario un trattamento immediato.
Quando invece compaiono coliche biliari o complicanze, come colecistite, pancreatite o migrazione dei calcoli, è indicata una valutazione chirurgica. Il trattamento definitivo più comune è la colecistectomia laparoscopica, cioè l’asportazione della colecisti. La decisione deve comunque considerare sintomi, età, patologie associate e rischio operatorio.
Calcoli nel coledoco
Un calcolo nel coledoco può bloccare, anche solo temporaneamente, il passaggio della bile. Può provocare dolore, alterazione degli esami epatici e ittero; nei casi più importanti può causare colangite, cioè un’infezione delle vie biliari, oppure pancreatite acuta. Per questo la presenza accertata di calcoli nel coledoco richiede generalmente la loro rimozione nei pazienti che possono affrontare il trattamento.
Dolore addominale associato a febbre, brividi o colorazione gialla della pelle e degli occhi richiede una valutazione medica urgente.
Come si arriva alla diagnosi per determinare la tipologia di calcoli
Il percorso parte di solito dagli esami del sangue e dall’ecografia addominale. L’ecografia identifica bene i calcoli della colecisti, ma può non visualizzare quelli più piccoli o situati nella parte terminale del coledoco.
Quando il sospetto di coledocolitiasi rimane ma non vi è ancora una diagnosi certa, la colangio-risonanza magnetica e l’ecoendoscopia permettono di studiare la via biliare con elevata accuratezza. In questo modo si selezionano i pazienti che hanno realmente bisogno di una procedura terapeutica, evitando ERCP puramente diagnostiche e non necessarie.
Quando serve l’ERCP e come si impiega in questo tipo di intervento
L’ERCP è oggi una procedura prevalentemente terapeutica. Con un duodenoscopio a visione laterale si raggiunge il duodeno e si individua la papilla, il punto di sbocco della via biliare. Attraverso il canale operativo dell’endoscopio vengono introdotti fili guida, cateteri, palloni o cestelli per accedere al coledoco ed estrarre i calcoli.
Nei casi più complessi possono essere necessarie la dilatazione della papilla, la frammentazione del calcolo o tecniche avanzate come la colangioscopia con litotrissia intraduttale. Talvolta il trattamento richiede più di una seduta o il posizionamento temporaneo di una protesi biliare.
Come tutte le procedure invasive, l’ERCP può comportare complicanze, tra cui pancreatite, sanguinamento, infezione e perforazione. Deve quindi essere proposta quando esiste un’indicazione appropriata e svolta in un contesto con esperienza specifica in endoscopia bilio-pancreatica.
Cosa accade dopo la bonifica del coledoco tramite l'uso dell'ERCP
L’ERCP libera la via biliare, ma non elimina i calcoli rimasti nella colecisti. Dopo la bonifica endoscopica è quindi necessario valutare la colecistectomia, generalmente in tempi ravvicinati quando le condizioni cliniche lo consentono, per ridurre il rischio di nuove migrazioni e ulteriori complicanze biliari. Nei pazienti fragili o con rischio operatorio elevato il percorso viene personalizzato.
Il messaggio essenziale da tenere presente per il paziente
I calcoli nella colecisti e quelli nel coledoco richiedono strategie diverse. La colecistectomia tratta la calcolosi sintomatica della colecisti; l’ERCP permette invece di rimuovere i calcoli che hanno raggiunto la via biliare. Ecoendoscopia e colangio-risonanza aiutano a scegliere correttamente chi deve essere sottoposto al trattamento endoscopico.
Fonti essenziali:
• Manes G et al. Endoscopic management of common bile duct stones. ESGE Guideline. Endoscopy. 2019;51:472–491.
• ASGE Standards of Practice Committee. Role of endoscopy in the evaluation and management of choledocholithiasis. Gastrointest Endosc. 2019;89:1075–1105.
• European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on gallstone disease. J Hepatol. 2016;65:146–181.
