Pancreatite cronica: perché non basta controllare il dolore?
La pancreatite cronica è una malattia fibro-infiammatoria progressiva del pancreas che può compromettere digestione, nutrizione e regolazione della glicemia. In Gastroenterologia, il follow-up non dovrebbe quindi concentrarsi soltanto sul dolore: occorre valutare nel tempo la funzione pancreatica, lo stato nutrizionale, le alterazioni metaboliche e le eventuali complicanze.
Che cos’è la pancreatite cronica e perché può progredire nel tempo?
L’American College of Gastroenterology definisce la pancreatite cronica come una sindrome fibro-infiammatoria patologica del pancreas che si sviluppa in persone con fattori genetici, ambientali o di altra natura e determina una risposta persistente al danno o allo stress pancreatico.
Tra i fattori associati alla malattia rientrano consumo di alcol, fumo, predisposizione genetica ed episodi ricorrenti di pancreatite acuta, anche se in alcuni pazienti non è documentabile una precedente pancreatite acuta. Le linee guida internazionali del 2020 sottolineano infatti che la malattia è multifattoriale e che differenti fattori possono concorrere alla sua comparsa e progressione.
Con il tempo il danno può interferire sia con la funzione esocrina, responsabile della produzione degli enzimi digestivi, sia con quella endocrina, coinvolta nel controllo della glicemia.
Quali sintomi possono far sospettare una pancreatite cronica?
Il sintomo più caratteristico è il dolore addominale, generalmente localizzato nella parte superiore dell’addome e talvolta irradiato posteriormente. Tuttavia, la presentazione è variabile e alcuni pazienti possono arrivare all’osservazione soprattutto per le conseguenze della ridotta funzione pancreatica.
Quando compare insufficienza pancreatica esocrina possono manifestarsi feci grasse o difficili da eliminare, diarrea, meteorismo, perdita di peso e deficit nutrizionali. L’American Gastroenterological Association identifica proprio steatorrea, calo ponderale, gonfiore, eccessiva produzione di gas e deficit delle vitamine liposolubili tra le manifestazioni che devono far sospettare un’insufficienza esocrina.
Nelle fasi più avanzate può inoltre comparire diabete a causa della compromissione della funzione endocrina del pancreas.
Come viene diagnosticata la pancreatite cronica?
La diagnosi non dipende da un singolo esame. L’ACG raccomanda come primo livello TC o risonanza magnetica, mentre l’ecoendoscopia viene generalmente utilizzata quando il sospetto clinico rimane ma l’imaging trasversale non permette di raggiungere una conclusione.
In casi selezionati può essere impiegata anche la colangio-RM con secretina quando TC, RM o ecoendoscopia non confermano la diagnosi nonostante un sospetto clinico elevato.
Questo percorso è importante perché dolore addominale, calo ponderale o alterazioni pancreatiche possono avere cause differenti. L’obiettivo non è quindi soltanto documentare un pancreas alterato, ma comprendere origine, caratteristiche strutturali e conseguenze funzionali della malattia.
Perché nel follow-up bisogna controllare la funzione del pancreas e non soltanto il dolore?
È questo il punto che maggiormente differenzia la gestione moderna della pancreatite cronica da un approccio esclusivamente sintomatico.
La persona può infatti avere un dolore relativamente stabile mentre sviluppa progressivamente una insufficienza pancreatica esocrina, con conseguenze nutrizionali non sempre immediatamente evidenti.
Secondo l’AGA, il primo esame da utilizzare quando si sospetta insufficienza esocrina è l’elastasi fecale: un valore inferiore a 100 μg/g di feci rappresenta una forte evidenza di insufficienza, mentre valori compresi tra 100 e 200 μg/g sono considerati indeterminati e richiedono interpretazione clinica.
Una volta confermata l’insufficienza esocrina, la terapia sostitutiva con enzimi pancreatici viene utilizzata per contrastare maldigestione e malnutrizione. L’AGA raccomanda inoltre il controllo dello stato nutrizionale e delle vitamine liposolubili; suggerisce una valutazione densitometrica ossea iniziale e una successiva rivalutazione ogni 1–2 anni, proprio perché il malassorbimento può avere conseguenze anche sulla salute dello scheletro.
Il follow-up dovrebbe quindi considerare peso, digestione, stato nutrizionale, funzione pancreatica esocrina e controllo glicemico, non soltanto l’intensità del dolore.
Come viene trattato il dolore nella pancreatite cronica?
Il trattamento dipende dal meccanismo che provoca il dolore. Quando esiste un’ostruzione del dotto pancreatico dovuta, per esempio, a calcoli o stenosi, possono essere valutate strategie endoscopiche o chirurgiche.
Le linee guida ASGE del 2024 suggeriscono, nei pazienti con pancreatite cronica dolorosa e dotto pancreatico ostruito che siano candidabili alla chirurgia, una valutazione chirurgica prima di iniziare un trattamento endoscopico prolungato. Nei pazienti che preferiscono un approccio meno invasivo o non sono candidabili alla chirurgia può invece essere considerato il trattamento endoscopico quando è realistico ottenere una completa liberazione del dotto.
Le precedenti indicazioni ESGE suggerivano inoltre una rivalutazione della risposta al trattamento endoscopico dopo 6–8 settimane; una risposta insufficiente dovrebbe portare a una nuova discussione multidisciplinare. Per alcuni calcoli ostruttivi del dotto pancreatico, dimensioni superiori a 5 mm influenzano anche la scelta della strategia endoscopica o litotrissica.
Non esiste quindi una procedura valida per tutti: anatomia dei dotti, caratteristiche del dolore, presenza di stenosi o calcoli e condizioni generali devono essere valutate insieme.
Pancreatite cronica e tumore del pancreas: quanto bisogna preoccuparsi?
La pancreatite cronica è associata a un aumento del rischio di tumore pancreatico, ma questo dato deve essere comunicato con precisione per evitare allarmismi.
Una meta-analisi pubblicata nel 2025 ha analizzato 28 studi per complessivi 432.588 pazienti. Nei soggetti con storia di pancreatite cronica l’associazione con il successivo sviluppo di tumore pancreatico presentava un hazard ratio di 7,82 rispetto ai controlli. Gli autori sottolineano tuttavia che molti studi presentavano alcuni limiti metodologici: questo valore esprime un’associazione relativa e non significa che sette pazienti su otto svilupperanno un tumore.
Soprattutto, un aumento del rischio non equivale a indicazione allo screening per tutti.
Le linee guida internazionali sulla sorveglianza oncologica nella pancreatite cronica hanno raggiunto un forte consenso soprattutto per le forme ereditarie associate a mutazioni PRSS1. In questo gruppo la sorveglianza viene raccomandata in centri pancreatici specialistici, generalmente dopo i 40 anni, mentre per molte altre forme di pancreatite cronica non esiste lo stesso livello di evidenza per uno screening sistematico.
La strategia deve quindi essere definita sulla base di causa della pancreatite, storia familiare, fattori genetici e quadro clinico individuale.
Qual è il ruolo di alimentazione, fumo e alcol?
La pancreatite cronica richiede una gestione che vada oltre farmaci e procedure.
L’ACG raccomanda la cessazione del fumo e dell’alcol nei pazienti con pancreatite cronica, poiché entrambi sono associati alla progressione della malattia.
Dal punto di vista nutrizionale, in presenza di insufficienza esocrina l’AGA sconsiglia di ricorrere autonomamente a diete estremamente povere di grassi. Le indicazioni devono essere personalizzate e accompagnate dal trattamento dell’eventuale maldigestione; lo stato nutrizionale deve essere rivalutato nel tempo attraverso peso corporeo, parametri clinici e livelli delle vitamine liposolubili.
Il controllo del diabete, quando presente, deve inoltre essere integrato nel percorso assistenziale, perché la pancreatite cronica può compromettere progressivamente anche la funzione endocrina.
Quando è utile una valutazione gastroenterologica specialistica?
Una valutazione specialistica è indicata quando esiste un sospetto di pancreatite cronica, quando il dolore persiste o cambia caratteristiche e quando compaiono segni compatibili con una perdita della funzione pancreatica, come calo ponderale, steatorrea o difficoltà digestive persistenti.
È particolarmente importante rivalutare la strategia quando le terapie utilizzate non controllano più adeguatamente i sintomi oppure quando imaging e quadro clinico suggeriscono ostruzioni duttali o altre complicanze che potrebbero richiedere endoscopia o chirurgia. Le linee guida ASGE del 2024 sottolineano proprio la necessità di scegliere l’approccio interventistico sulla base dell’anatomia pancreatica e della possibilità di ottenere un trattamento efficace.
La pancreatite cronica dovrebbe quindi essere considerata una malattia da seguire nel tempo, non soltanto una causa di dolore. Preservare nutrizione e funzione pancreatica, individuare le complicanze e identificare i pazienti con particolari fattori di rischio permette di costruire un percorso realmente personalizzato.
Riferimenti (APA)
- Gardner, T. B., Adler, D. G., Forsmark, C. E., Sauer, B. G., Taylor, J. R., & Whitcomb, D. C. (2020). ACG Clinical Guideline: Chronic Pancreatitis. The American Journal of Gastroenterology, 115(3), 322–339. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32022720/
- Whitcomb, D. C., Buchner, A. M., & Forsmark, C. E. (2023). AGA Clinical Practice Update on the Epidemiology, Evaluation, and Management of Exocrine Pancreatic Insufficiency: Expert Review. Gastroenterology, 165(5), 1292–1301. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37737818/
- Sheth, S. G., Machicado, J. D., Chalhoub, J. M., et al. (2024). American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on the role of endoscopy in the management of chronic pancreatitis: summary and recommendations. Gastrointestinal Endoscopy, 100(4), 584–594. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39115496/
- Greenhalf, W., Lévy, P., Gress, T., et al. (2020). International consensus guidelines on surveillance for pancreatic cancer in chronic pancreatitis. Pancreatology, 20(5), 910–918. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32624419/
- Wen, A., Pan, S. Y., Dadgar, K., & Yaghoobi, M. (2025). Risk of Pancreatic Cancer and Precancerous Lesions in Patients With Chronic Pancreatitis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Clinical Gastroenterology, 59(9), 820–832. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40689821/
