Calcoli pancreatici: quando può essere utile la pancreatoscopia con litotrissia
I calcoli pancreatici sono concrezioni che possono formarsi nel sistema duttale pancreatico e ostacolare il normale deflusso del succo pancreatico. Si osservano soprattutto nel contesto della pancreatite cronica calcifica e possono localizzarsi nel dotto pancreatico principale o nei suoi rami. Quando l'ostruzione diventa significativa, possono comparire dolore addominale, episodi di pancreatite o altre complicanze legate alla difficoltà di drenaggio del pancreas.
La gestione richiede una valutazione specialistica: non tutti i calcoli devono essere trattati e la scelta dipende dai sintomi, dalla sede e dalle dimensioni del calcolo, dall'anatomia dei dotti, dalla presenza di stenosi e dalle condizioni generali del paziente.
Nei casi selezionati, la pancreatoscopia associata alla litotrissia intraduttale permette di raggiungere e visualizzare direttamente il calcolo, frammentandolo per facilitarne la rimozione. Si tratta di una tecnica avanzata che viene inserita in una strategia terapeutica personalizzata.
Cosa sono i calcoli pancreatici e perché possono creare problemi?
Il pancreas produce enzimi digestivi che vengono convogliati attraverso piccoli dotti nel dotto pancreatico principale, dal quale il succo pancreatico raggiunge il duodeno. Nel tempo, soprattutto nella pancreatite cronica, possono formarsi depositi che si calcificano e diventano calcoli.
Quando un calcolo ostacola il flusso pancreatico può aumentare la pressione nel dotto e contribuire al dolore, agli episodi di pancreatite e alla progressione del danno pancreatico. La sola presenza di calcificazioni, tuttavia, non comporta automaticamente la necessità di intervenire.
Quali sintomi possono provocare?
Il sintomo più frequente nei pazienti sintomatici è il dolore nella parte superiore dell'addome, talvolta irradiato posteriormente alla schiena. Possono inoltre verificarsi episodi di pancreatite ricorrente. Alcuni calcoli, invece, non provocano disturbi evidenti.
La tomografia computerizzata identifica bene le calcificazioni; la risonanza magnetica con colangio-pancreatografia definisce il sistema duttale e le eventuali stenosi; l'ecoendoscopia può completare lo studio del parenchima e del dotto pancreatico nei casi indicati.
Quando può essere necessario trattare un calcolo pancreatico?
Il trattamento viene considerato soprattutto quando un calcolo determina un'ostruzione significativa associata a dolore ricorrente, pancreatiti o altre complicanze. Prima dell'intervento occorre definirne sede, dimensioni, consistenza e accessibilità endoscopica, oltre a verificare la presenza di stenosi del dotto.
I calcoli più piccoli e favorevolmente localizzati possono talvolta essere estratti con tecniche endoscopiche convenzionali. I calcoli più grandi o difficili possono richiedere litotrissia extracorporea e/o pancreatoscopia con litotrissia intraduttale. Nei casi non risolvibili endoscopicamente, o quando il beneficio atteso è maggiore, deve essere considerata anche la chirurgia nell'ambito di una discussione multidisciplinare.
Che cos'è la pancreatoscopia?
La pancreatoscopia è una metodica endoscopica che consente di visualizzare direttamente l'interno del dotto pancreatico e il calcolo. È particolarmente utile nei casi complessi, quando occorre identificare con precisione la concrezione e guidarne il trattamento.
La procedura viene eseguita nell'ambito di una pancreatografia retrograda endoscopica, introducendo attraverso il duodenoscopio uno strumento di piccolo calibro nel dotto pancreatico. In base all'anatomia, possono essere necessarie una sfinterotomia pancreatica e altre manovre per consentire l'accesso e il drenaggio.
Come funziona la litotrissia intraduttale?
Il calcolo viene raggiunto e osservato direttamente. La litotrissia elettroidraulica genera impulsi controllati che frammentano la concrezione sotto guida visiva. I frammenti possono quindi essere estratti con palloncini o cestelli oppure drenati attraverso il sistema duttale.
Il trattamento non si conclude necessariamente in un'unica seduta: nei calcoli voluminosi, multipli o associati a stenosi possono essere necessarie procedure successive e il posizionamento temporaneo di una protesi pancreatica per favorire il drenaggio.
In quali pazienti può essere indicata?
La pancreatoscopia con litotrissia non è indicata per tutti i pazienti con calcoli pancreatici. Si valuta nei casi sintomatici e ostruttivi, considerando sede e dimensioni del calcolo, anatomia duttale, eventuali stenosi e risposta o idoneità agli altri trattamenti. La decisione deve essere specialistica e, nei casi complessi, multidisciplinare.
Quali sono benefici, limiti e possibili rischi?
La visualizzazione diretta consente di intervenire in modo mirato e di trasformare calcoli difficili da rimuovere in frammenti più piccoli, con l'obiettivo di migliorare il drenaggio del dotto e contribuire al controllo dei sintomi.
Il risultato non è uguale in tutti i pazienti e la completa liberazione del dotto può non essere ottenuta. Come per le procedure endoscopiche pancreatiche, i principali eventi avversi comprendono pancreatite post-procedurale, infezione, sanguinamento e, più raramente, perforazione; il rischio deve essere valutato individualmente insieme alle alternative terapeutiche.
Perché rivolgersi a un centro con esperienza bilio-pancreatica?
Le procedure endoscopiche pancreatiche richiedono competenze specifiche e una conoscenza approfondita dell'anatomia e delle possibili complicanze. Il Dott. Claudio Zulli dirige la UOC di Endoscopia Digestiva Operativa dell'AOU San Giovanni di Dio e Ruggi d'Aragona, presso il Presidio Gaetano Fucito. La struttura è Centro di riferimento regionale per l'endoscopia bilio-pancreatica.
Nei casi complessi, l'esperienza dell'équipe consente di scegliere tra differenti strategie e di adattare il trattamento alle caratteristiche cliniche e anatomiche del paziente.
Come viene seguito il paziente prima e dopo la procedura?
Prima dell'intervento vengono valutati storia clinica, sintomi ed esami disponibili, completando quando necessario gli accertamenti. Dopo la procedura possono essere indicati controlli clinici e strumentali per verificare il drenaggio, l'eventuale persistenza di calcoli o stenosi e la necessità di rimuovere o sostituire una protesi.
La procedura endoscopica avanzata appartiene all'attività ospedaliera della UOC. Separatamente, il Centro Gastroenterologico Salernitano propone in ambito privato una valutazione gastroenterologica complessiva e un follow-up personalizzato, con attenzione anche agli aspetti nutrizionali, metabolici e allo stile di vita, secondo un approccio integrato alla salute digestiva.
Cosa fare se si sospetta la presenza di calcoli pancreatici?
Dolore addominale ricorrente, episodi di pancreatite o alterazioni del sistema duttale richiedono una valutazione specialistica. La presenza di un calcolo non significa necessariamente che sia necessario intervenire; quando esiste un'ostruzione sintomatica, occorre scegliere il trattamento più appropriato confrontando benefici, rischi e alternative.
Fonti scientifiche essenziali:
- Dumonceau JM et al. Endoscopic treatment of chronic pancreatitis: ESGE Guideline. Endoscopy. 2019.
- Strand DS et al. AGA Clinical Practice Update on the Endoscopic Approach to Recurrent Acute and Chronic Pancreatitis. Gastroenterology. 2022.
- Huang P et al. Pancreatoscopy-Guided Lithotripsy for Pancreatic Duct Stones: systematic review and meta-analysis. Turk J Gastroenterol. 2024.
