Chirurgia dei tumori peritoneali con peritonectomia ed hipec (perfusione ipertermica intraperitoneale)

Il peritoneo (sottile membrana che riveste il cavo peritoneale ed i visceri ivi contenuti) può essere interessato da patologie tumorali primitive (che originano dalle sue componenti tissutali intrinseche) o secondarie (che originano dai visceri intraddominali). In questa seconda evenienza la carcinosi peritoneale è intesa come uno stadio evolutivo avanzato di molti tumori che si sviluppano in organi addominali (pancreas, fegato, stomaco, colon, appendice, ovaio). All'interno della cavità peritoneale le cellule tumorali trovano un idoneo ambiente per proliferare generando metastasi peritoneali isolate o quadri di interessamento diffuso, la cosiddetta carcinosi peritoneale. La carcinosi è da considerarsi, se non trattata, lo stadio terminale dei tumori intra-addominali avanzati e si caratterizzata per una prognosi sfavorevole in un breve lasso di tempo. La chirurgia dei tumori peritoneali con peritonectomia ed HIPEC è stata descritta dal Prof. Sugarbaker negli anni '90 ed è universalmente accettata come il gold standard di trattamento. Ne parla il Dott. Nicola Cautero, esperto in Chirurgia Generale a Modena

Quando è indicata?

Questo tipo di chirurgia deve essere considerata quando le opzioni chirurgiche standard, associate ai regimi di chemioterapia tradizionali, non si dimostrano più adeguati nel controllare la progressione malattia ed offrire ai pazienti una adeguata qualità di vita. Per alcune tipologie di tumore (es pseudomixoma), l'approccio chirurgico demolitivo peritoneale rappresenta un'indicazione principe.

Per quali patologie?

Tra le patologie tumorali primitive del peritoneo si riconoscono le seguenti principali tipologie:

• Carcinoma peritoneale sieroso papillare;
• Peudomixoma peritonei;
• Mesotelioma peritoneale;
• Tumore desmoplastico “small round cell”.

Le patologie metastatiche invece possono trarre origine da neoplasie a partenza gastrica, bilio-pancreatica, intestinali ed ovariche.

La selezione dei pazienti, l'intervento, la degenza e le complicanze

I pazienti affetti da una patologia potenzialmente trattabile con peritonectomia ed HIPEC vengono valutati collegialmente da un team di medici al fine di poter porre l'adeguata indicazione terapeutica volta ad ottenere i migliori risultati possibili. All’interno del team multidisciplinare è prevista la partecipazione di molte figure professionali tra cui:

• Chirurgo
• Anestesista
• Oncologo
• Radioterapista
• Farmacista
• Nutrizionista
• Psicologo
• Fisioterapista

Qualora il paziente venga ritenuto idoneo al trattamento (per età, stato di malattia, condizioni generali di base, pregresse patologie), verrà sottoposto a valutazioni clinico-strumentali preoperatorie standardizzate volte a stratificare il rischio intra e perioperatorio e, previa la raccolta del consenso informato e consapevole, sottoposta al trattamento chirurgico/HIPEC in regime di ricovero ordinario. L'intervento prevede una prima fase demolitiva ad addome aperto (citoriduzione) volta ad asportare tutto il tessuto tumorale presente. Sono previste, a seconda dell'estensione di malattia, resezione e ricostruzione di organi. La seconda fase (HIPEC) consiste nel perfondere l’interno della cavità peritoneale con dosi molto elevate farmaci antitumorali, incrementando quindi l’esposizione dei tessuti e l’efficacia del farmaco senza però incorrere negli effetti collaterali di una esposizione sistemica. Inoltre, l’ipertermia (41-42°C) determinata dai liquidi impiegati, produce una maggiore penetrazione del farmaco nei tessuti, un effetto tossico diretto sulle cellule tumorali ed un potenziamento dell'effetto dei farmaci antitumorali con scarsi effetti collaterali come quelli dovuti alle terapie endovenose tradizionali. La degenza postoperatoria prevede un fase in terapia intensiva seguita dal trasferimento nel reparto chirurgico fino alla dimissione. Le complicanze osservabili possono essere di tipo generico legate all’intervento per se (infezioni intraddominali, extraddominali, complicanze di parete, infezioni urinarie) o specifiche della peritonectomia/ HIPEC (ritardo nella canalizzazione intestinale, dolore postoperatorio, complicanze intestinali).

In Letteratura si riporta una incidenza di complicanze che richiedono una reintervento chirurgico di correzione solo nel 15 % dei casi (peritonite, fistole, deiscenza di parete, ascessi intraddominali). Il protocollo di gestione peri e postoperatoria è standardizzato ed il paziente potrà fruire di una sorveglianza clinica continua volta ad identificare ogni anomalia di decorso clinico e la messa in opera dei necessari atti terapeutici. I risultati presenti in Letteratura dimostrano che i notevoli benefici a medio e lungo termine in termini di sopravvivenza ed intervallo libero da malattia ottenibili con la peritonectomia + HIPEC HIPEC.giustificano ampiamente la complessità operatoria ed il rischio operatorio.