Depressione o inizio di demenza?
La storia che segue rappresenta un esempio di diagnosi differenziale tra depressione e iniziale disturbo neurocognitivo. L’esempio può aiutarci a capire la difficoltà diagnostica e allo stesso tempo l’utilità di fare sforzi per arrivare a una definizione. Ne parla il Prof. Francesco Orzi, esperto in Neurologia a Roma
Casistica pubblicata sul New England Journal of Medicine (aprile 2021)
Ho fatto una sintesi insieme a una sostanziale rielaborazione e semplificazione dell’articolo
originale che è rivolto a specialisti della materia.
MR è un signore di 70 anni, da due anni in pensione. Da qualche mese presenta frequenti risvegli notturni, è stanco per gran parte della giornata, ha difficoltà di concentrazione, bassa motivazione, umore depresso. Più volte negli ultimi due mesi MR ha dimenticato di prendere le chiavi di casa prima di uscire, in un caso ha chiesto aiuto per ritrovare l’automobile che aveva parcheggiato nel suo quartiere. La moglie è costretta a supplire agli obblighi della vita quotidiana, come fare la spesa, pagare i conti di casa, gestire i rapporti sociali. La sua storia medica include un episodio depressivo dieci anni, ipertensione arteriosa trattata con farmaci da circa sei anni, episodi di dolore lombare e qualche caduta negli ultimi mesi.
Caratteristiche della depressione negli anziani
La depressione negli adulti anziani può avere una varietà di presentazioni e di cause: può essere ricorrente o di nuova insorgenza; può essere primaria o secondaria ad altre condizioni mediche, come cancro, ictus, infarto miocardico, ipotiroidismo e morbo di Parkinson, malattie endocrine. I disturbi dell’umore primari possono essere espressione della Depressione Unipolare Maggiore o Minore, o far parte dello spettro dei Disturbi Bipolari o ancora essere sintomo di altri disturbi psichiatrici. Inoltre, la depressione può essere confusa con la demenza, può precedere la demenza o può essere un fattore di rischio per demenza.
Come si effettua la diangosi?
La diagnosi è spesso difficile. Quando i deficit cognitivi derivano dalla depressione, di solito sono caratterizzati da una rapida progressione dei sintomi e da una mancanza di consapevolezza del deterioramento. In questi casi il disturbo della memoria è solo apparente, quale risultato di disattenzione.
Quando i cambiamenti cognitivi sono di lunga data e persistono dopo che la depressione è stata trattata con successo, è probabile che esista un disturbo neurocognitvo causato da una demenza. Oltre alla demenza, devono essere considerate le cause reversibili di deterioramento cognitivo, tra cui effetti collaterali dei farmaci, anomalie della tiroide, disturbi elettrolitici, carenze vitaminiche, infezioni, apnea notturna o altre malattie neurologiche che includono Idrocefalo Normoteso, ictus, Ematoma Cronico Subdurale o tumore cerebrale.
La diagnosi precoce è importante, perché la depressione e alcune forme di disturbo neurocognitivo possono essere curate e in ogni caso il disturbo può essere trattato. Il processo diagnostico include, tipicamente, ricostruzione dettagliata dei sintomi, esame neurologico, raccolta della storia medica, esami del sangue, neuroimmagini e test neuropsicologici.
L'esame neurologico del signor MR mostra un modesto deficit di memoria e attenzione, debolezza simmetrica agli arti inferiori, instabilità posturale, andatura a piccoli passi, occasionale incontinenza urinaria e un modesto deterioramento cognitivo. Il deficit cognitivo non è completamente spiegato dalla depressione. I test neuropsicologici rivelano infatti un rallentamento pronunciato, con deficit, seppure modesto, di attenzione e di funzioni esecutive. I suoi disturbi sembrano quindi non essere completamente congrui con una depressione. D’altra parte, i suoi disturbi motori non sono tipici della malattia di Alzheimer o di altre forme di demenza e neanche di quelle malattie neurodegenerative che si presentano con una combinazione di disturbi motori e cognitivi, come, per esempio, il morbo di Parkinson.
La risonanza magnetica dell’encefalo ha rivelato una dilatazione dei ventricoli e danni da malattia dei piccoli vasi, incluso un infarto lacunare sinistro. Si tratta di alterazioni del microcircolo cerebrale che possono essere associate alla depressione in età avanzata e possono contribuire a un decorso della malattia, ma in questo caso i danni vascolari non sono tali da spiegare il disturbo cognitivo. Gli esami di routine del sangue sono risultati nella norma.
In questo paziente, l’insieme dei disturbi cognitivi, l’instabilità posturale e l’incontinenza urinaria insieme al reperto della RMN suggeriscono una diagnosi di Idrocefalo Normoteso.
Questa condizione si presenta con deterioramento della deambulazione, inclusa la sensazione di avere i piedi "incollati al pavimento", instabilità posturale e cadute, rallentamento cognitivo generalizzato con memoria e attenzione relativamente conservate, deficit delle funzioni esecutive e urgenza urinaria. Circa la metà dei pazienti con Idrocefalo Normoteso ha una risposta favorevole a un intervento chirurgico, di per sé poco invasivo. La procedura neurochirurgica prevede il posizionamento di uno shunt ventricolo-peritoneale per drenare il liquido cerebrospinale da uno dei ventricoli laterali alla cavità peritoneale, dove il liquor cerebro-spinale viene assorbito dal rivestimento peritoneale.