Diverticolosi e Malattia Diverticolare: chi si deve operare?

Il nostro esperto in Chirurgia Generale ad Avellino, il Dott. Luca Covotta, ci spiega per quale motivo si formano i diverticoli e cosa bisogna fare nel caso di una loro infiammazione

Cosa sono i diverticoli?

I diverticoli sono delle tasche che si sviluppano nella parete del colon, di solito nel sigma o nel colon sinistro, ma che possono coinvolgere tutto il viscere. La loro formazione è dovuta allo sfiancamento della tunica muscolare attraverso la quale la mucosa fa ernia portandosi a contatto diretto con la sierosa, pertanto il termine corretto sarebbe “pseudodiverticoli”. È una condizione molto frequente, con una incidenza di oltre il 60% nei Paesi Occidentali dopo i 65 anni di età.

Perché si formano?

Nella stragrande maggioranza dei casi questo avviene per aumento pressorio legato alla stitichezza. La sola presenza di questi diverticoli non è più considerata patologica soprattutto dopo una certa età, tanto che si parla di “diverticolosi” e rappresenta circa l’80% dei pazienti con diverticoli del colon. Tale condizione, è stato ampiamente dimostrato, non necessita di alcuna terapia né antinfiammatoria né antibiotica, così come non è necessario seguire diete particolari. Nel 20% dei casi, invece, la presenza dei diverticoli sviluppa una sintomatologia e quindi si parla di malattia diverticolare, che possiamo ulteriormente suddividere in:

• 80%: Malattia Diverticolare Sintomatica Non Complicata (SUDD, Symptomatic Uncomplicated Diverticular Disease), del tutto sovrapponibile sia clinicamente che nel trattamento alla sindrome del colon irritabile;
• 20%: Diverticolite Acuta, caratterizzata da forme infiammatorie acute con dolore in fianco sinistro e febbre o da importanti sanguinamenti. Solitamente questi episodi si risolvono con terapia antibiotica ed antiinfiammatoria, in alcuni casi necessita un ricovero ospedaliero. Solo in rarissimi casi (0,5%) tale condizione si può accompagnare ad una perforazione del diverticolo con conseguente peritonite e quindi intervento chirurgico in urgenza. L’episodio di diverticolite acuta espone il paziente ad una evoluzione di questa condizione:
  • Circa 80%: diverticolite cronica non complicata in cui la persistenza della sintomatologia dolorosa tende a prolungarsi con episodi di riacutizzazione ed alterazioni dell’alvo;
  • Circa 20%: si sviluppano complicanze legate alla formazione di una ascesso pericolico, ad una possibile fistola tra il colon ed altri organi vicini in particolari la vescica oppure al restringimento del tratto colico (stenosi);
  • Circa 1-2%: colite segmentaria associata a diverticolosi SCAD (Segmental Colitis Associated with Diverticulosis), processo flogistico cronico localizzato nell’area del colon in cui sono localizzati i diverticoli (generalmente il sigma) che coinvolge la mucosa inter-diverticolare risparmiando solitamente la mucosa peri-diverticolare.

Come si formula la diagnosi?

Sicuramente la colonscopia è l’indagine più comune con la quale si evidenzia la presenza di diverticoli del colon. Come descritto, una volta evidenziata la presenza dei diverticoli si possono aprire i vari scenari descritti precedentemente.

Nelle forme acute sicuramente sarebbe meglio evitare l’indagine endoscopica perché la preparazione intestinale e l’insufflazione di aria potrebbe aumentare il rischio di complicanze. In questi casi l’indagine principe è la Tomografia Computerizzata, che oltre a farci vedere l’estensione della malattia diverticolare ci permette di vedere il tessuto peridiverticolare e quindi eventuali perforazioni o ascessi.

Nelle forme croniche spesso il processo infiammatorio induce una notevole angolazione e fissità al viscere, tale da rendere impossibile il passaggio del colonscopio. In queste condizioni una volta si procedeva all’RX Clisma Opaco, una indagine con somministrazione di mezzo di contrasto dall’ano, e poi si scattavano delle radiografie per valutare la progressione del contrasto nel colon.

Oggi si utilizza un speciale software applicato alla tomografia computerizzata, definito “Colonscopia Virtuale”, in cui si ha una ricostruzione del colon in tridimensionale sfruttando le immagini acquisite in TC.

Chi dovrebbe essere operato?

In passato l’indicazione chirurgica era legata, oltre alle complicanze acute (perforazione, ascesso, occlusione) o croniche (stenosi, fistole) della malattia, anche al numero di attacchi di diverticolite a cui un paziente andava incontro.

Secondo quanto stabilito da “La Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology”, infatti, dopo 2 episodi di diverticolite era necessario effettuare una colectomia a scopo preventivo. Questa indicazione era basata su evidenze legate al numero di recidive, quali:

• Incremento del rischio di complicanze;
• Riduzione della risposta alla terapia conservativa;
• Maggiore morbilità e mortalità a cui il paziente veniva esporto, rispetto alla chirurgia d’urgenza.

Studi successivi hanno di fatto dimostrato come nella maggioranza dei casi l’indicazione chirurgica per perforazione si pone nel 90% dei casi al primo attacco diverticolare. Questo dato ha addirittura fatto pensare che esista una forma particolare di malattia diverticolare particolarmente aggressiva che induce una perforazione immediata.

Inoltre, il rischio di avere attacchi ripetuti di diverticolite riduce le possibilità di complicanze perforative o ascessuali, tanto che nel 2006 la Standards Committee of American Society of Colon and Rectal Surgeons pubblicava dei Practice parameters for sigmoid diverticulitis, affermando che “La valutazione dell’indicazione chirurgica nella malattia diverticolare è fondamentalmente legata alle condizioni del paziente a prescindere dal numero degli episodi di diverticolite pregressi, i quali in ultima analisi sembrano avere un effetto protettivo e non certo determinante per una colectomia profilattica”.

Ovvero, la decisione se subire l’intervento non è legata a parametri certi ma solo alla considerazione dello stato di alterazione della qualità della vita che questa malattia comporta. Oggi con l’avvento della chirurgia laparoscopica del colon si può maggiormente consigliare l’intervento nei soggetti il cui stato infiammatorio cronico ha ridotto o angolato in modo significativo il calibro del viscere determinando una stipsi cronica.