La stenosi aortica: intervento chirurgico o trattamento percutaneo (TAVI)?

La stenosi aortica è una patologia che colpisce la valvola aortica, la struttura che separa il cuore dall'aorta, l'arteria principale del corpo. Con l'avanzare dell'età, la valvola aortica può progressivamente calcificarsi, riducendo la sua apertura. Questo restringimento è noto come stenosi aortica

Perché la stenosi aortica è un problema?

Il restringimento della valvola aortica causa un aumento della pressione all'interno del cuore e, in modo retrogrado, nei polmoni. Questo può portare a tre principali sintomi:

• Affanno: Difficoltà a respirare durante l'attività fisica o a riposo.
• Dolore al petto: Sensazione di oppressione o fastidio toracico.
• Sensazione di svenire o vertigini: Causata da una riduzione del flusso sanguigno al cervello.

Numerosi studi hanno dimostrato che una stenosi aortica severa e sintomatica ha un impatto significativo sull'aspettativa di vita. Senza trattamento, la probabilità di sopravvivenza a 3-4 anni è intorno del 50%.

Trattamenti per la stenosi aortica

Esistono due principali opzioni per trattare la stenosi aortica:

Chirurgia tradizionale

Questo intervento prevede la sostituzione della valvola aortica mediante:

• Sternotomia completa: prevede un’incisione di circa 15-20 cm e la divisione completa dell’oso centrale nel petto (sterno)
• Ministernotomia: molto meno invasiva: prevede un’incisione di 5-7 centimetri e la divisione di solo metà dello sterno.
• Minitoracotomia: prevede un’incisione inferiore ai 5 cm e non prevede la divisione dello sterno.

Qui di seguito troverai un altro articolo che spiega le differenze tra le incisioni.

In tutti i casi l’intervento chirurgico richiede anestesia generale e l’utilizzo della macchina cuore-polmoni (circolazione extracorporea o CEC).

TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation)

Questa procedura prevede l'inserimento di una valvola attraverso un catetere nell'inguine attraverso l’arteria femorale fino a cuore, evitando l'anestesia generale, la divisione dello sterno e la circolazione extracorporea. Questa tecnologia è molto più recente dell'intervento chirurgico ed è iniziata a essere molto più diffusa a partire dal 2010 solamente per pazienti considerati inoperabili o ad altissimo rischio per l'intervento. A partire dal 2022, dati i risultati incoraggianti dell’ultimo decennio, di questa tecnica ha iniziato ad essere estesa anche ad i pazienti con un rischio più basso o età maggiore di 75 anni.

Quando e perché scegliere l’intervento cardiochirurgico o la TAVI

Secondo le linee guida internazionali, al di sotto dei 75 anni i pazienti sono generalmente inviati alla chirurgia tradizionale. Oltre i 75 anni tutti i pazienti devono essere discussi in un consulto multi-disciplinare (Heart Team) alla presenza del cardiochirurgo, cardiologo interventista e dell’anestesista per decidere quale sia la strategia più appropriata tra TAVI e chirurgia. Come regola generale tra i 75 e gli 80 anni sono generalmente possibili entrambe le strategie eccetto non ci siano particolari situazioni di rischio, situazioni anatomiche o necessità di associare altre procedure, che favoriscano una o l’altra procedura. Superati gli 80 anni viene generalmente consigliata la TAVI

Il tipo di protesi che può essere impiantato con la TAVI è solo di tipo biologico. Durante l’intervento chirurgico può essere impiantata sia una protesi biologica che una protesi di tipo meccanico (solitamente consigliata nel paziente più giovane di 65 anni). Per ulteriori informazioni sui tipi di protesi rimando all’altro mio articolo sui tipi di protesi valvolare.

Vantaggi della chirurgia rispetto alla TAVI:

• Conoscenza dei risultati a lungo termine: Le protesi chirurgiche esistenti hanno studi sulla durata, sicurezza e funzionalità fino a 25 anni anche nella popolazione molto giovane ed a basso rischio. La TAVI essendo stata autorizzata per i pazienti a basso rischio a partire dal 2022, non ha al momento studi di durata ed efficacia a lungo e lunghissimo termine e nella popolazione più giovane ed a basso rischio.
• Maggior flessibilità dell’intervento: la sostituzione chirurgica della valvola può essere facilmente abbinata, quando necessario, ad altre procedure come il bypass, la sostituzione di una seconda valvola come la mitrale, la sostituzione dell’aorta o la chirurgia per la fibrillazione atriale.
• Maggiore controllo nell’impianto: Durante l’intervento chirurgico, la valvola aortica malata viene completamente rimossa e sostituita. La nuova protesi viene fissata con dei punti di sutura. Nella TAVI la vecchia valvola non viene rimossa e la protesi nuova viene poggiata all’interno della valvola vecchia, previa dilatazione della valvola vecchia. Per questa ragione, il rischio di perdite intorno alla protesi (leak periprotesico) in una TAVI è più alto.
• Possibilità di trattare malformazioni congenite: la presenza di una valvola congenitamente bicuspide rende possibile esclusivamente l’intervento chirurgico, in quanto la forma della valvola nativa è irregolare.
• Rischio di procedure successive: alcuni studi indicano che la rimozione chirurgica della TAVI per infezione o distacco della protesi ha un rischio superiore alla rimozione di una equivalente protesi chirurgica, dato il maggior ingombro della TAVI. Altri studi indicano che l’esecuzione di angioplastiche coronariche dopo la TAVI è più difficoltoso rispetto ad una protesi chirurgica data la parziale copertura dell’origine delle coronarie.
• Minore necessità di pacemaker: Ridotto rischio di danni al sistema di conduzione elettrica del cuore dopo la sostituzione chirurgica rispetto alla TAVI in quanto non viene effettuata la dilatazione a pressione della valvola vecchia ma la sua asportazione chirurgica.
• Minore incidenza di complicanze vascolari: Nella TAVI il passaggio della valvola attraverso le arterie della gamba può portare alla rottura dell’arteria e a problematiche emorragiche, specie in soggetti anziani e con arterie delle gambe aterosclerotiche. Nell’intervento chirurgico queste arterie non sono toccate.

Vantaggi della TAVI sull’intervento chirurgico

• Minore invasività: rispetto alla chirurgia tradizionale, evitare l’anestesia generale, la sternotomia e la circolazione extracorporea rende la TAVI ideale per pazienti anziani, fragili con gravi patologie associate come bronchite cronica grave, insufficienza renale grave, e problemi neurologici gravi.
• Recupero più rapido: dopo un intervento a cuore aperto sono necessari almeno 1-2 giorni in terapia intensiva, una settimana in reparto e 2-3 settimane di riabilitazione. Dopo la TAVI sono necessari almeno 1-2 giorni di terapia intensiva, 2-3 giorni in reparto ed il paziente generalmente può essere generalmente dimesso al domicilio, generalmente senza necessità di riabilitazione.
• Valve-in-valve: in caso di degenerazione naturale di una protesi (sia TAVI che protesi chirurgica) è possibile inserire una TAVI all’interno della protesi precedente, previa dilatazione. Questa procedura evita di dover aprire il torace una seconda volta, soprattutto se oltre gli 80 anni. Tuttavia il diametro della protesi impiantata all’interno della precedente è inferiore rispetto alla prima. Tale procedura non può essere effettuata in caso di infezione o distacco della protesi.
• Ridotta incidenza di infezioni della ferita: Le incisioni della TAVI all’inguine sono minime rispetto alla chirurgia tradizionale e la probabilità di infezioni alla ferita è inferiore. Tuttavia, l’utilizzo dei nuovi approcci chirurgici mini-invasivi (minitoracotomia, ministernotomia) riduce le dimensioni delle incisioni ed il rischio di infezione chirurgica.
• Minore necessità di trasfusioni: l’assenza di sternotomia e circolazione extracorporea riduce la probabilità di trasfusioni ed i rischi ad esse associati. La TAVI può essere utile anche per pazienti con restrizioni alle trasfusioni per motivi religiosi.
• Ridotta probabilità di complicanze neurologiche: il rischio di complicanze neurologiche in cardiochirurgia è generalmente basso (1-2%) e è legato alla circolazione extracorporea e l’anestesia generale necessarie per effettuare la chirurgia. Tuttavia la TAVI ha un rischio ancora più basso, soprattutto in pazienti anziani o già affetti da problematiche neurologiche, considerati invece ad alto rischio per la chirurgia.

Se sei affetto dalla stenosi aortica vieni a trovarci per un consulto e scegliere la soluzione terapeutica più adeguata.