Dott. Paolo Cossu Terapista del Dolore a Olbia

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Pubblicato il: 05/06/2026
Editato da: Martina Li Vigni il 01/07/2026

Quando il mal di schiena cronico dura almeno 3 mesi ha senso richiedere una valutazione in Terapia del Dolore se i trattamenti conservativi non bastano. L’obiettivo non è proporre una procedura a tutti, ma capire se trattamenti specifici possono avere senso in casi selezionati.

Quando il mal di schiena diventa cronico e perché non va trattato tutto allo stesso modo?

Il mal di schiena diventa cronico quando persiste per 3 mesi o più, anche se l’intensità può cambiare nel tempo. Non tutti i dolori cronici hanno la stessa origine: possono dipendere da strutture articolari posteriori della colonna, da irritazione di una radice nervosa, da esiti chirurgici o da una componente neuropatica. Per questo la prima domanda non è “quale procedura fare?”, ma “da dove arriva il dolore?”.

Una valutazione corretta serve anche a escludere cause specifiche. NICE raccomanda di considerare diagnosi alternative, soprattutto se compaiono sintomi nuovi o diversi, e di escludere cause come tumori, infezioni, traumi o malattie infiammatorie. Questo passaggio è essenziale prima di parlare di trattamenti interventistici.

Serve sempre una risonanza magnetica per decidere la cura?

No. La risonanza magnetica non va usata in modo automatico. Secondo NICE, l’imaging non dovrebbe essere offerto di routine in un contesto non specialistico per persone con mal di schiena, con o senza sciatica. Anche quando il paziente viene inviato allo specialista, può non essere necessario eseguire subito un esame.

L’imaging è utile quando può cambiare davvero la gestione clinica. Per esempio, può aiutare se il medico sospetta una compressione nervosa, una stenosi, una causa specifica o se sta valutando un trattamento mirato. Ma una risonanza “alterata” non basta da sola: molte immagini mostrano segni degenerativi che non sempre spiegano il dolore.

Cosa si prova prima della terapia del dolore interventistica?

Prima di considerare una procedura, di solito si parte da trattamenti non invasivi. NICE raccomanda informazione personalizzata, autogestione e incoraggiamento a mantenere le normali attività, quando possibile. L’esercizio può essere biomeccanico, aerobico, mente-corpo o combinato, in base alla persona.

La terapia manuale può essere considerata, ma solo dentro un pacchetto che includa esercizio, con o senza supporto psicologico. Nei casi persistenti, soprattutto quando ci sono paura del movimento, evitamento o forte impatto sulla vita quotidiana, NICE suggerisce programmi combinati fisici e psicologici. Non significa che il dolore sia “psicologico”, ma che dolore, movimento e comportamento si influenzano a vicenda.

Quando la radiofrequenza può essere utile nel mal di schiena cronico?

La radiofrequenza può essere valutata in un gruppo specifico di pazienti: persone con dolore lombare cronico localizzato, moderato o severo, in cui si sospetta che la fonte del dolore sia collegata a strutture innervate dal ramo mediale. NICE indica come soglia un dolore pari ad almeno 5 su 10 su scala visiva o equivalente, quando i trattamenti non chirurgici non hanno funzionato.

Non è quindi una procedura “per ogni mal di schiena”. NICE raccomanda di eseguire la denervazione con radiofrequenza solo dopo una risposta positiva a un blocco diagnostico del ramo mediale. Questo test serve a capire se il bersaglio scelto è plausibile. Se il blocco non dà risposta, la procedura rischia di essere poco indicata.

In cosa consiste l’approccio pratico ai trattamenti interventistici?

L’aspetto più utile per il paziente è capire che la Terapia del Dolore lavora per selezione, non per automatismi. Radiofrequenza, infiltrazioni epidurali, epiduroscopia e neurostimolazione midollare hanno logiche diverse. La scelta dipende dal tipo di dolore, dalla durata, dalla sede, dalla risposta ai trattamenti precedenti e dalla presenza o meno di dolore neuropatico.

Quando si parla di radiofrequenza?

Si parla di radiofrequenza quando il dolore è soprattutto lombare, localizzato e compatibile con una sorgente articolare posteriore. Secondo NICE, la valutazione è appropriata se il dolore è cronico, almeno moderato-severo, e se le terapie non chirurgiche non hanno funzionato. Il blocco diagnostico positivo è parte della selezione.

Quando si parla di infiltrazione epidurale?

L’infiltrazione epidurale non è indicata per ogni dolore lombare. NICE suggerisce di considerare infiltrazioni epidurali con anestetico locale e steroide nelle persone con sciatica acuta e severa. Al contrario, raccomanda di non usarle per claudicatio neurogena in caso di stenosi centrale del canale vertebrale.

Quando si parla di epiduroscopia?

L’epiduroscopia, o epiduro-lisi endoscopica, può essere valutata soprattutto in pazienti selezionati con dolore persistente dopo chirurgia della colonna, quadro spesso definito failed back surgery syndrome o persistent spinal pain syndrome. Una consensus italiana pubblicata su Pain and Therapy riporta accordo degli esperti sull’uso dell’epiduro-lisi endoscopica per stenosi lombare e FBSS/PSPS, ma non per ernia discale con dolore radicolare.

Secondo la revisione sistematica e meta-analisi di Geudeke et al., sono stati inclusi 9 studi su pazienti con failed back surgery syndrome. Il dolore medio VAS è passato da 7,6 prima del trattamento a 4,5 a 6 mesi e 4,3 a 12 mesi; il 49% dei pazienti ha riportato sollievo significativo a 6 mesi e il 37% a 12 mesi. Gli autori indicano qualità dell’evidenza moderata e raccomandazione debole, quindi la procedura va discussa caso per caso.

Quando si valuta la neurostimolazione midollare?

La neurostimolazione midollare, o SCS, viene considerata in pazienti selezionati con dolore cronico resistente ad altri trattamenti. Secondo IASP, quando terapie farmacologiche, psicologiche, fisiche, occupazionali o chirurgiche non riducono il dolore lombare cronico, alcuni pazienti possono diventare candidati alla SCS.

La SCS prevede l’impianto di elettrodi nello spazio epidurale, collegati a un generatore di impulsi. IASP riporta che, nei pazienti ben selezionati, l’effetto può durare fino a 8 anni in circa 75% dei pazienti. Questo dato va presentato con cautela: non significa che tutti i pazienti ottengano lo stesso risultato, né che il beneficio sia garantito.

Quali farmaci o trattamenti non sono sempre utili nel mal di schiena cronico?

Nel mal di schiena cronico, aumentare farmaci o tentativi non sempre migliora il risultato. NICE raccomanda di non offrire oppioidi per il dolore lombare cronico. Per la sciatica, raccomanda di non offrire gabapentinoidi, altri antiepilettici, corticosteroidi orali o benzodiazepine, perché non c’è evidenza complessiva di beneficio e ci sono evidenze di danno.

Anche il paracetamolo da solo non è raccomandato per il dolore lombare. Gli antinfiammatori possono essere considerati, ma NICE raccomanda di usare la dose efficace più bassa per il periodo più breve possibile, valutando rischi gastrointestinali, epatici, cardiovascolari e renali. La decisione va sempre personalizzata in visita.

Quali rischi e limiti vanno considerati prima di una procedura?

Ogni procedura ha limiti. La radiofrequenza richiede una selezione clinica precisa e una risposta positiva al blocco diagnostico. Le infiltrazioni epidurali hanno indicazioni ristrette, soprattutto nella sciatica acuta severa. L’epiduroscopia ha dati promettenti in pazienti selezionati dopo chirurgia lombare, ma la qualità dell’evidenza non è alta e la raccomandazione resta debole.

Per l’epiduro-lisi endoscopica, la consensus italiana segnala anche aspetti tecnici e di sicurezza. Gli esperti preferiscono l’accesso sacrale e considerano l’accesso interlaminare meno sicuro, perché più vicino a dura madre, midollo e radici nervose, con maggiore rischio di puntura durale o lesione nervosa. Questo non rende la procedura “sbagliata”, ma richiede esperienza e indicazione corretta.

Quali segnali indicano che serve una valutazione specialistica?

Una valutazione specialistica può essere utile quando il dolore dura oltre 3 mesi, limita lavoro, sonno o attività quotidiane, oppure quando i trattamenti non invasivi non hanno dato risultati sufficienti. È importante anche se il dolore scende lungo la gamba, se ci sono formicolii, bruciore, perdita di forza o sospetto dolore neuropatico.

Serve invece attenzione rapida se compaiono sintomi nuovi o in peggioramento, febbre, trauma, perdita di peso non spiegata, dolore notturno importante, difficoltà a controllare urine o feci, o debolezza progressiva.

Come prepararsi alla visita di Terapia del Dolore per mal di schiena cronico?

Arrivare preparati aiuta lo specialista a capire se una procedura ha senso. È utile portare esami già eseguiti, elenco dei farmaci provati, durata del dolore, sede precisa, intensità media su scala 0-10, fattori che peggiorano o migliorano i sintomi e trattamenti fisici già fatti. La soglia di dolore 5/10 è citata da NICE per valutare l’invio alla radiofrequenza in casi selezionati.

Conviene anche chiarire l’obiettivo realistico: ridurre il dolore, camminare di più, dormire meglio, tornare al lavoro, ridurre farmaci quando possibile. La Terapia del Dolore non sostituisce sempre fisioterapia, movimento o valutazione chirurgica. Spesso serve a costruire un percorso più mirato, evitando sia procedure inutili sia terapie ripetute senza una vera indicazione.

Cosa può fare il paziente per prevenire peggioramenti e ricadute?

La prevenzione parte da continuità e realismo. NICE raccomanda informazione, autogestione e mantenimento delle attività normali, quando possibile. L’esercizio deve essere scelto in base a capacità, preferenze e bisogni della persona. Non serve cercare il movimento perfetto: serve trovare un’attività sostenibile e progressiva.

È utile evitare due estremi: immobilizzarsi per paura o forzare troppo nei giorni buoni. Tenere traccia dei fattori che scatenano il dolore, alternare carichi e recupero, curare il sonno e seguire un programma concordato può ridurre le ricadute. Ogni decisione su farmaci, infiltrazioni, radiofrequenza, epiduroscopia o neurostimolazione deve però essere presa dopo visita medica.

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