Terapia antalgica: come scegliere il trattamento giusto per il dolore cronico
La terapia antalgica, o terapia del dolore, non consiste solo nel “dare farmaci più forti”. Serve a capire da dove nasce il dolore, che tipo di dolore è e quale trattamento può avere più senso: farmacologico, infiltrativo, interventistico o combinato. Il valore aggiunto è la selezione corretta del percorso, non l’automatismo.
Che cos’è la terapia antalgica?
La terapia antalgica è l’insieme degli interventi medici dedicati alla diagnosi e al trattamento del dolore. Può riguardare dolore acuto, dolore cronico, dolore neuropatico, dolore oncologico, dolore post-chirurgico, dolore articolare o dolore legato alla colonna vertebrale.
Il Dott. Tommaso Laddomada è specialista in Anestesia, Rianimazione e Terapia del Dolore. Ha esperienza nella gestione del dolore acuto e cronico, dolore neuropatico, lombalgia, fibromialgia, dolore articolare e tecniche come blocchi antalgici, radiofrequenza, epiduroscopia e stimolazione midollare.
Quando un dolore diventa “cronico”?
Un dolore viene considerato cronico quando persiste o si ripresenta per più di 3 mesi. Secondo la International Association for the Study of Pain, il dolore cronico interessa circa il 20% della popolazione mondiale e può diventare il problema clinico principale, richiedendo valutazione diagnostica e trattamento specifici.
Il dolore cronico può essere “secondario”, quando dipende da una causa riconoscibile, come artrosi, danno nervoso, esiti chirurgici o patologie della colonna. Può essere anche “primario”, quando il dolore o il suo impatto sono sproporzionati rispetto al danno visibile. NICE ricorda che dolore cronico primario e secondario possono coesistere nello stesso paziente.
Quali segnali indicano che serve una valutazione specialistica?
È utile rivolgersi a uno specialista quando il dolore dura da settimane o mesi, limita il sonno, il cammino, il lavoro, le attività quotidiane o richiede farmaci sempre più frequenti. Il controllo è importante anche quando compaiono bruciore, scosse, formicolii, ipersensibilità cutanea o perdita di forza, perché questi sintomi possono suggerire una componente neuropatica.
NICE raccomanda una valutazione centrata sulla persona, considerando non solo la sede del dolore ma anche sonno, attività quotidiane, lavoro, benessere psicologico, eventi stressanti e uso di sostanze. Questo è importante perché il dolore persistente non è solo un segnale fisico: può modificare comportamento, autonomia e qualità di vita.
Perché la terapia antalgica non è “un trattamento per tutti”?
La terapia antalgica funziona per selezione, non per tentativi casuali. Prima di scegliere un farmaco, un’infiltrazione o una procedura, lo specialista deve rispondere ad alcune domande pratiche.
Il dolore è nocicettivo, neuropatico o misto?
Il dolore nocicettivo nasce da tessuti come articolazioni, muscoli o legamenti. Il dolore neuropatico nasce da un’irritazione o lesione del sistema nervoso. Il dolore misto combina più meccanismi. Questa distinzione cambia la scelta del trattamento e spiega perché farmaci comuni possono non bastare in alcuni pazienti.
Esiste una sorgente anatomica trattabile?
Nel mal di schiena, ad esempio, può esserci una componente articolare posteriore, radicolare, discale o post-chirurgica. NICE raccomanda di considerare la radiofrequenza nel dolore lombare cronico solo quando le terapie non chirurgiche non hanno funzionato, il dolore è localizzato e compatibile con le strutture innervate dal ramo mediale, con intensità almeno moderata-severa.
L’obiettivo è ridurre il dolore o recuperare funzione?
Il trattamento non dovrebbe essere valutato solo con un numero da 0 a 10. Obiettivi realistici possono essere dormire meglio, camminare di più, ridurre le crisi, usare meno farmaci o recuperare attività importanti. Il CDC raccomanda, prima di iniziare oppioidi per dolore subacuto o cronico, di stabilire obiettivi misurabili di dolore e funzione.
Quali trattamenti farmacologici possono essere considerati?
La terapia farmacologica dipende dal tipo di dolore e dalle condizioni del paziente. Possono essere valutati antinfiammatori, analgesici, farmaci per il dolore neuropatico o altri trattamenti specifici. Non esiste però un farmaco valido per tutti, e non è corretto aumentare indefinitamente la terapia senza rivalutare diagnosi e obiettivi.
Il CDC indica che, nel dolore subacuto e cronico, le terapie non oppioidi sono preferibili e che gli oppioidi dovrebbero essere considerati solo quando i benefici attesi su dolore e funzione superano i rischi. Il documento raccomanda anche di discutere rischi realistici, benefici e strategia di uscita se il trattamento non funziona.
Quando si valutano blocchi, infiltrazioni e radiofrequenza?
I blocchi antalgici e le infiltrazioni possono essere utili quando il dolore sembra provenire da una struttura precisa. Possono avere valore diagnostico, terapeutico o entrambi. La radiofrequenza antalgica, invece, viene considerata in quadri selezionati, per ridurre la trasmissione dolorosa da specifici bersagli nervosi.
Nel dolore lombare cronico, NICE raccomanda di eseguire la denervazione con radiofrequenza solo dopo una risposta positiva a un blocco diagnostico del ramo mediale. Per la sciatica acuta e severa, NICE suggerisce di considerare infiltrazioni epidurali con anestetico locale e steroide, mentre non raccomanda epidurali per claudicatio neurogena da stenosi centrale del canale.
Quando si parla di stimolazione midollare?
La stimolazione midollare è una procedura avanzata per pazienti selezionati con dolore cronico, soprattutto neuropatico, resistente ai trattamenti convenzionali. Non è una prima scelta e richiede valutazione accurata, perché prevede un dispositivo impiantabile e un percorso di prova.
NICE raccomanda la stimolazione midollare negli adulti con dolore cronico di origine neuropatica che persiste da almeno 6 mesi, con intensità di almeno 50 mm su scala 0-100, nonostante una gestione medica appropriata, e solo dopo un test di stimolazione positivo. La valutazione deve essere effettuata da un’équipe multidisciplinare esperta.
Quali limiti e rischi deve conoscere il paziente?
Ogni trattamento ha limiti. Un farmaco può non funzionare o dare effetti indesiderati. Un’infiltrazione può aiutare in modo temporaneo o non dare beneficio. Una radiofrequenza richiede una selezione precisa. Una stimolazione midollare non è indicata per ogni dolore cronico e richiede controlli nel tempo.
Il punto pratico è evitare due errori opposti: rassegnarsi al dolore senza cercare aiuto, oppure inseguire procedure senza una diagnosi chiara. La terapia antalgica deve partire da visita, storia clinica, esame obiettivo, eventuali immagini e obiettivi condivisi con il paziente.
Come prepararsi alla visita di terapia del dolore?
È utile portare esami, referti, risonanze, radiografie, terapie già provate e una lista dei farmaci assunti. Prima della visita conviene annotare da quanto tempo è presente il dolore, dove si localizza, se si irradia, cosa lo peggiora, cosa lo migliora, quanto interferisce con sonno, cammino e lavoro.
Bisogna rivolgersi rapidamente al medico se il dolore si associa a febbre, perdita di peso inspiegata, trauma importante, perdita di forza, disturbi urinari o intestinali, anestesia nella zona genitale o peggioramento neurologico. In questi casi il problema può richiedere un percorso urgente, non solo una terapia antalgica ambulatoriale.
Riferimenti (APA)
- International Association for the Study of Pain. (s.d.). Definitions of Chronic Pain Syndromes. Link: https://www.iasp-pain.org/advocacy/definitions-of-chronic-pain-syndromes/
- National Institute for Health and Care Excellence. (2021). Chronic pain (primary and secondary) in over 16s: assessment of all chronic pain and management of chronic primary pain. NICE guideline NG193. Link: https://www.nice.org.uk/guidance/ng193
