MIVAP: quando la paratiroidectomia può essere mini-invasiva?

La MIVAP, cioè paratiroidectomia mini-invasiva video-assistita, è una tecnica chirurgica usata in casi selezionati di iperparatiroidismo. Come chirurgo generale, è utile spiegare quando può essere indicata, quali vantaggi offre rispetto alla chirurgia tradizionale e perché la selezione del paziente resta il punto decisivo.

Che cos’è la MIVAP e per quale problema viene usata?

La MIVAP, Minimally Invasive Video-Assisted Parathyroidectomy, è un intervento per rimuovere una o più paratiroidi anomale attraverso una piccola incisione sul collo. Le paratiroidi sono ghiandole che regolano il calcio nel sangue. Quando lavorano troppo, possono causare iperparatiroidismo primario, spesso legato a un adenoma benigno.

Secondo la Endocrine Society, l’iperparatiroidismo primario ha una prevalenza di circa 1-7 casi ogni 1.000 adulti. Il NICE (National Institute for Health and Care Excellence) riporta una prevalenza stimata di 1-4 casi ogni 1.000 persone nella popolazione generale e segnala che le donne sono colpite circa il doppio degli uomini.

La MIVAP non è “una versione più semplice” della chirurgia. È una tecnica precisa, pensata per pazienti selezionati. Secondo Miccoli et al., nel primo studio su 137 pazienti, la selezione includeva diagnosi di singolo adenoma localizzato con ecografia, scintigrafia sestamibi o entrambe, senza precedente chirurgia del collo né gozzo multinodulare voluminoso.

Quando l’iperparatiroidismo primario può richiedere un intervento?

L’intervento può essere considerato quando l’iperparatiroidismo primario causa sintomi, complicanze o alterazioni rilevanti degli esami. Secondo le linee guida della AAES (American Association of Endocrine Surgeons), la chirurgia è il trattamento definitivo dell’iperparatiroidismo primario, mentre la gestione non chirurgica richiede controlli nel tempo.

Le linee guida del Fifth International Workshop 2022 indicano la paratiroidectomia nei pazienti asintomatici se è presente almeno uno dei seguenti criteri: calcio sierico oltre 1 mg/dL sopra il limite normale, frattura vertebrale, densità ossea con T-score inferiore a -2,5, filtrato glomerulare stimato sotto 60 ml/min, calcoli renali o nefrocalcinosi, calciuria elevata o età inferiore a 50 anni.

Non tutti i pazienti con iperparatiroidismo devono essere operati subito. In alcuni casi, il medico può proporre monitoraggio clinico, esami periodici e valutazione del rischio osseo e renale. La scelta dipende da età, valori del calcio, funzione renale, densità ossea, sintomi e preferenze del paziente.

Quali esami servono prima di valutare una MIVAP?

Prima di parlare di MIVAP, bisogna confermare la diagnosi di iperparatiroidismo primario. Secondo il NICE NG132, la valutazione include calcio, ormone paratiroideo, vitamina D e controlli utili a distinguere l’iperparatiroidismo primario da altre condizioni, come l’ipercalcemia ipocalciurica familiare.

Dopo la diagnosi, servono esami di localizzazione. Ecografia del collo e scintigrafia delle paratiroidi aiutano a capire se c’è una ghiandola anomala unica e ben identificabile. Secondo Miccoli et al., la MIVAP è stata studiata in pazienti con adenoma singolo localizzato prima dell’intervento, proprio perché la precisione della localizzazione condiziona la riuscita della tecnica.

La localizzazione non sostituisce la diagnosi. Serve al chirurgo per scegliere l’approccio più adatto. Se gli esami non identificano chiaramente la ghiandola anomala, o se si sospetta malattia multighiandolare, può essere più appropriata una chirurgia tradizionale o un’esplorazione bilaterale del collo.

Cosa offre la MIVAP rispetto alla paratiroidectomia tradizionale?

La differenza principale non è solo estetica. La MIVAP combina una piccola incisione con una visione ingrandita tramite videocamera. Secondo NICE HTG350, la procedura deve essere eseguita solo da chirurghi con formazione specifica e pratica regolare, in unità specializzate nella chirurgia delle paratiroidi.

Perché la piccola incisione non è l’unico vantaggio?

Secondo Miccoli et al., la tecnica descritta utilizza un approccio video-assistito senza gas, attraverso un’incisione centrale di circa 1,5 cm sopra il giugulo. La videocamera consente una visione ingrandita delle strutture del collo, ma l’intervento resta un atto chirurgico delicato, vicino a nervi, tiroide e vasi sanguigni.

NICE HTG350 descrive la MIVAP come una tecnica che può usare tagli più piccoli rispetto alla chirurgia aperta. La chirurgia aperta tradizionale può prevedere un’incisione di circa 3-6 cm, mentre alcune tecniche mini-invasive aperte usano incisioni di circa 2-3 cm. La dimensione della cicatrice, però, non deve essere l’unico criterio di scelta.

Quali risultati sono stati riportati negli studi?

Secondo NICE HTG350, l’evidenza valutata includeva 8 studi con circa 1.180 pazienti trattati con chirurgia video-assistita. In questi studi, il tasso di guarigione dell’iperparatiroidismo era riportato nel range 97-100%. Questo dato va interpretato in pazienti selezionati, non come garanzia valida per ogni caso.

NICE HTG350 riporta anche dati sul dolore post-operatorio. In uno studio randomizzato di 60 pazienti e in uno studio comparativo di 168 pazienti, i punteggi del dolore a 24 ore erano inferiori con MIVAP rispetto alla paratiroidectomia mini-invasiva aperta. In un altro studio randomizzato di 38 pazienti, il dolore a 48 ore era 2 contro 3 su scala VAS a 10 punti rispetto alla chirurgia convenzionale.

Perché la selezione del paziente è decisiva?

La MIVAP funziona meglio quando la malattia è localizzata e limitata. Secondo NICE HTG350, la selezione del paziente è molto importante e deve avvenire in centri specializzati. Questo è un punto pratico: una tecnica meno invasiva non è sempre la scelta più sicura se il quadro anatomico o clinico è complesso.

Pazienti con precedente chirurgia del collo, gozzo voluminoso, sospetta malattia multighiandolare o localizzazione incerta possono non essere buoni candidati. In questi casi, un approccio più ampio può permettere al chirurgo di esplorare meglio il collo e ridurre il rischio di lasciare tessuto patologico.

Come si svolge l’intervento di MIVAP?

La MIVAP si esegue di norma in anestesia generale. Secondo NICE HTG350, il chirurgo inserisce strumenti chirurgici e una videocamera attraverso una piccola incisione nel collo, per identificare e rimuovere la ghiandola anomala. L’incisione può essere centrale, sopra lo sterno, o in alcuni casi laterale.

Durante l’intervento, il chirurgo lavora vicino al nervo laringeo ricorrente, che contribuisce al movimento delle corde vocali. Per questo la competenza dell’équipe è centrale. Secondo NICE HTG350, la procedura dovrebbe essere svolta solo da professionisti con formazione specifica nella tecnica e attività regolare in chirurgia paratiroidea.

Nella chirurgia paratiroidea mini-invasiva, può essere usato il dosaggio intraoperatorio del PTH, cioè dell’ormone paratiroideo, per confermare la rimozione della ghiandola iperfunzionante. Secondo una revisione pubblicata su Frontiers in Surgery nel 2024, il monitoraggio intraoperatorio del PTH è considerato uno standard nella gestione chirurgica dell’iperparatiroidismo, ma esistono criteri diversi e non del tutto uniformi tra i centri.

Le linee guida della AAES raccomandano il monitoraggio intraoperatorio del PTH durante la paratiroidectomia per iperparatiroidismo primario. In pratica, però, la sua applicazione va valutata in base al caso singolo, alla localizzazione preoperatoria, al sospetto di malattia multighiandolare e al protocollo del centro chirurgico.

Quali sono rischi, limiti e possibili complicanze della MIVAP?

La MIVAP è una procedura chirurgica e non è priva di rischi. Secondo NICE HTG350, in uno studio randomizzato di 143 pazienti la paresi unilaterale delle corde vocali è stata riportata nel 3% dei pazienti trattati con MIVAP e nell’1% dei pazienti trattati con paratiroidectomia mini-invasiva aperta. Nei due casi MIVAP descritti, il problema si è risolto entro 3 mesi.

NICE HTG350 riporta anche ipocalcemia transitoria sintomatica dopo l’intervento: 3% nei pazienti trattati con MIVAP e 7% nei pazienti trattati con tecnica mini-invasiva aperta in uno studio randomizzato di 60 pazienti. L’ipocalcemia può dare formicolii, crampi o altri sintomi e richiede valutazione medica.

Altri rischi includono sanguinamento, infezione, cicatrice visibile, persistenza dell’iperparatiroidismo o necessità di un secondo intervento. Secondo NICE HTG350, in una serie di 652 pazienti è stato riportato un caso di sanguinamento post-operatorio che ha richiesto reintervento. Il consenso informato deve discutere benefici, limiti e alternative.

Come ci si prepara alla visita chirurgica per capire se la MIVAP è adatta?

Prima della visita, è utile raccogliere gli esami recenti: calcio, ormone paratiroideo, vitamina D, creatinina, filtrato glomerulare, calciuria, densitometria ossea e referti di ecografia o scintigrafia. Secondo il Fifth International Workshop 2022, funzione renale, salute ossea, calciuria ed età sono criteri centrali per decidere l’indicazione chirurgica.

Il paziente dovrebbe chiedere al chirurgo tre cose: se la diagnosi è confermata, se la ghiandola anomala è ben localizzata e se la MIVAP è davvero più adatta della chirurgia tradizionale nel suo caso. La risposta può cambiare molto da persona a persona.

È utile anche parlare di aspettative realistiche: dimensione della cicatrice, durata del ricovero, controlli del calcio dopo l’intervento, possibili alterazioni temporanee della voce e tempi di ritorno alle attività. Nessun approccio elimina del tutto i rischi, anche quando è mini-invasivo.

Quali raccomandazioni pratiche seguire prima e dopo la paratiroidectomia?

Prima dell’intervento, non sospendere farmaci o integratori senza indicazione medica. Porta alla visita l’elenco completo dei farmaci, compresi anticoagulanti, antiaggreganti e integratori. Secondo il NICE NG132, la vitamina D deve essere misurata nei pazienti con probabile iperparatiroidismo primario e integrata se necessario.

Dopo l’intervento, il monitoraggio del calcio è importante, soprattutto nei primi giorni. Il medico va contattato se compaiono formicolii persistenti, crampi, febbre, gonfiore rapido del collo, sanguinamento, difficoltà respiratoria o alterazioni importanti della voce.

La MIVAP può essere una buona opzione in casi selezionati, ma la decisione richiede una visita specialistica. La scelta non dipende solo dalla preferenza per una cicatrice più piccola, ma da diagnosi, localizzazione, anatomia, rischio individuale ed esperienza del centro chirurgico.

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Riferimenti APA

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