Prolasso uterino e ricostruzione del pavimento pelvico: cosa sapere

Il prolasso uterino è una condizione che può incidere sulla qualità di vita e richiede una valutazione accurata delle possibili soluzioni. La ricostruzione pavimento pelvico rappresenta uno dei principali approcci terapeutici nei casi più complessi. Di seguito una panoramica essenziale per comprendere meglio questo disturbo e il suo trattamento.

Che cos’è il prolasso?

Per prolasso uterino si intende l'abbassamento dell'utero nel canale vaginale. Il prolasso dell'utero si manifesta quando si verifica un indebolimento della muscolatura e dei legamenti che sostengono l'organo il quale, di conseguenza, tende a scivolare verso il basso. La discesa dell'utero in vagina può interessare solamente la cervice, ovvero il collo dell'utero, o può coinvolgere l'organo nella sua totalità.

Il prolasso della vescica o del retto consiste nella loro fuoriuscita attraverso la vagina a causa di un cedimento delle fasce di sostegno e dei relativi legamenti.

Il prolasso può verificarsi in seguito ad un parto o comparire con il progredire dell'età. Un'altra causa è rappresentata dalla presenza di una predisposizione ereditaria all'indebolimento dei muscoli e dei legamenti che sostengono naturalmente l'utero e la vagina, da sforzi prolungati o da stipsi cronica.

Quali sintomi comporta?

La sintomatologia correlata alla presenza di un prolasso uterino varia a seconda dell'entità dell'abbassamento dell'utero, della vagina e del retto. Nei casi in cui lo "scivolamento" dell'organo verso il basso è più marcato, la donna può avvertire:

• una sensazione di peso a livello del basso addome;
• la fuoruscita dell’utero o delle pareti vaginali dai genitali;
• un vero e proprio dolore sia alla schiena sia alla regione bassa dell'addome, fastidio che tende ad acuirsi dopo una lunga permanenza in piedi;
• una sensazione di disagio durante i rapporti sessuali.

Il prolasso genitale può essere accompagnato dalla presenza di incontinenza urinaria, che si accentua nel momento in cui ci si sottopone a sforzi fisici oppure ci si trova a ridere o a tossire; in alcuni casi, invece, si può verificare una difficoltà nell'urinare. Con la comparsa del prolasso uterino e rettale si manifesta spesso anche stitichezza.

Che cos’è la ricostruzione del pavimento pelvico?

La ricostruzione del pavimento pelvico consiste nel riparare con strutture fasciali o biologiche o sintetiche un’ernia che si è formata per cedimento dei connettivi di sospensione e di sostegno, e dei legamenti che reggono l’utero, la vescica, il retto o l’intestino.

Qual è la tecnica chirurgica della ricostruzione del pavimento pelvico?

La riparazione del prolasso vaginale vescicale (anteriore) o rettale (posteriore) prevede una ricostruzione cosiddetta fasciale (con gli stessi tessuti della Paziente) o con protesi sintetica permanente di polipropilene o biologica di collagene di derma porcino. Queste ultime due indicate nei casi più importanti e a rischio di recidiva.

Concluso l’intervento si applica un catetere vescicale da tenere 24 ore e una garza vaginale da rimuovere dopo 24 ore. La dimissione avviene di solito in 2-3° giornata.

Se si associa un'incontinenza urinaria da sforzo diagnosticata in precedenza, si effettuerà in contemporanea un intervento di sospensione dell’uretra con polipropilene per via transotturatoria (vedi consenso specifico).

Possibili rischi

I possibili rischi degli interventi di riparazione pelvica con o senza isterectomia associata sono quelli tipici di ogni intervento chirurgico.

I rischi anestesiologici vanno valutati dall’anestesista in base alle condizioni di salute della donna.

Il rischio di emorragie è basso; il rischio di infezioni è ridotto grazie alla profilassi con antibiotici; il rischio di tromboembolie è ridotto in seguito all’introduzione della profilassi antitrombotica. È importante la mobilizzazione precoce, di solito 24 ore dopo l’intervento.

Le lesioni della vescica, dell’uretere o del retto sono evenienze rare ma possibili, soprattutto quando si applicano protesi con l’utilizzo di strumenti caricatori che entrano profondamente nel bacino e passano molto vicino a retto, vescica, intestino tenue, ureteri e strutture vascolari e nervose.

In qualche caso può comparire ex novo una incontinenza urinaria da sforzo che verrà valutata successivamente con esame urodinamico.

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Nel caso di applicazione di protesi, sintetica soprattutto, nei mesi successivi può esserci un fenomeno di esposizione della protesi stessa con necessità di rimuovere il frammento e ricostruire la parete vaginale localmente. Può essere inoltre più alto il rischio di infezione della protesi.

Normale e frequente è la formazione di piccoli ematomi vaginali che di solito si riassorbono spontaneamente.

Se la paziente presentava sintomi di ostruzione fecale la scomparsa del disturbo avviene solo nel 50 % circa dei casi.

Alternative terapeutiche

Attualmente nessuna. Si tende a personalizzare l’intervento a seconda delle condizioni della Paziente e si può discutere se effettuare una sola riparazione fasciale o con protesi biologica o sintetica secondo la gravità del caso.

Nel caso di donna giovane con prolasso uterino si valuta la possibilità di conservare l’utero con interventi protesici di correzione del solo prolasso vaginale, in grado di sospendere l’utero stesso.

La convalescenza è rapida: in circa 10-15 giorni la paziente non ha più perdite di sangue. Sarà necessario un periodo di adattamento, anche di alcune settimane, per consentire una buona ripresa della funzione vaginale e dopo 40-50 giorni può già avere rapporti.

In alcuni casi i primi rapporti possono essere disagevoli, ma questo problema è destinato a risolversi col tempo.

Per una ripresa buona o completa sono necessari anche due mesi durante i quali è opportuno non compiere sforzi.

Va ricordato che a tutt’oggi non esiste una cura ottimale e standard del prolasso, e che il rischio di recidiva è sempre presente, soprattutto in pazienti con fattori di rischio (obesità, stipsi cronica, tosse ostinata, fumatrici) Tuttavia con le nuove tecniche disponibili tale rischio è sempre più ridotto.

Verrà effettuato un controllo ospedaliero dopo un mese circa assieme alla conclusione del caso clinico.