Stop MS: Fermare la Sclerosi Multipla e Mantenere Autonomia e Qualità di Vita Intervista al Prof. Massacesi

Intervista al Prof. Massacesi, pubblicata su SM Italia 2025

La sclerosi multipla (SM) è una malattia autoimmune che causa lesioni nel sistema nervoso centrale (SNC), talvolta prima ancora che il paziente percepisca sintomi evidenti. Pertanto, obiettivo della ricerca scientifica è identificare biomarcatori non invasivi che permettano una diagnosi precoce rapida e accurata, così da avviare subito trattamenti efficaci e quindi preservare autonomia e qualità della vita

L’obiettivo della ricerca: “Stop MS”

Come sottolinea Ivan Cottini, persona con SM e testimonial dell’Associazione Italiana Sclerosi Multipla (AISM), la sfida per ogni persona con questa malattia è mantenere la migliore autonomia più a lungo possibile, eventualmente anche per tutta la vita. Pertanto, gli sforzi della comunità scientifica e medica internazionale e delle associazioni SM sono concentrati su questo obiettivo che AISM ha sintetizzato nello slogan “Stop MS”, ovvero prevenire l’insorgenza di nuove lesioni e di disabilità attraverso la prevenzione di ogni tipo di peggioramento della malattia.

Questo obiettivo - ora finalmente praticabile grazie ad un uso appropriato delle terapie – è definito prevenzione secondaria, dal Barometro AISM 2025.

A questo AISM aggiunge anche l’auspicio che un giorno possa essere raggiunto anche l’obiettivo di ridurre i sintomi neurologici invalidanti stabilizzati da molto tempo, attualmente considerati irreversibili, ripristinando almeno alcune delle funzioni del SNC eventualmente perse.

Tale risultato, attualmente ottenibile solo raramente ed in minima parte, attraverso i meccanismi compensatori indotti da appropriati esercizi di rieducazione neuromotoria e/o cognitiva eseguiti con adeguata frequenza ed intensità, potrebbe infatti un giorno essere perseguibile anche attraverso terapie che riparino la mielina.

Le lesioni cerebrali visualizzate con esame RM: importanti biomarcatori della SM

Nella SM, lesioni del SNC possono svilupparsi in qualunque sede, per cui la SM può determinare qualunque sintomo neurologico (p.es. formicolii, difficoltà visive, problemi di forza o equilibrio). Inoltre, poiché nel SNC le caratteristiche di un sintomo sono quasi esclusivamente legate alla sede della lesione che lo ha determinato e non dal meccanismo che ha generato la lesione, quando il paziente con SM percepisce un nuovo sintomo neurologico la tipologia di questo non può essere esclusiva della SM, cosa che spesso rende la diagnosi di SM molto complessa anche per gli specialisti.

Inoltre, i danni del SNC che causano invalidità sono irreversibili perché nessuna terapia può riparare le fibre nervose e la mielina danneggiate. Questo implica che, allo stato attuale delle conoscenze, l’invalidità è solo prevenibile, attraverso la soppressione della formazione di nuove lesioni.

Poiché all’invalidità irreversibile di regola si perviene solo dopo che i danni hanno raggiunto dimensioni non più compensabili dai circuiti neuronali residui, questo fenomeno richiede di solito anni dall’esordio della malattia. Per questo, molta della ricerca si è concentrata sull’identificazione precoce di segni - definiti biomarcatori - specifici delle lesioni di SM, osservabili tramite strumenti come la risonanza magnetica (RM) o analisi biochimiche di fluidi corporei come sangue e liquido cerebrospinale.

Questi biomarcatori permettono infatti oggi di trasformare una diagnosi che in passato era esclusivamente clinica (basata su sintomi e decorso) in una diagnosi anche biologica (basata su biomarcatori), cosa che oltre ad aumentarne l’accuratezza, la anticipa spesso anche di anni consentendo quindi di prevenire danni irreversibili iniziando una terapia precocemente.

Inoltre, poiché nuove lesioni possono formarsi in sedi del SNC dove non determinano sintomi - in particolare negli emisferi cerebrali - questi biomarcatori consentono di seguire il decorso non solo clinico ma anche biologico della SM, consentendo così di anticipare eventuali modificazioni di decorso e di monitorare a livello individuale le risposte ai trattamenti.

Monitoraggio della risposta ai trattamenti

Un altro approccio fondamentale per fermare la progressione della SM consiste quindi nel monitorare le risposte individuali alle terapie attraverso biomarcatori. Alcune persone infatti, pur assumendo trattamenti di regola efficaci per la SM, possono manifestare ricadute cliniche o progressione dell’invalidità, cosa che rappresenta un segnale di non ottimale risposta al trattamento in corso.

L’uso di biomarcatori permette quindi di utilizzarli come “segnali di allarme”, consentendo di modificare tempestivamente terapie a cui il paziente non sta rispondendo in modo ottimale. Questo adattamento personalizzato è un esempio di una moderna medicina di precisione, mirata sulle caratteristiche individuali di ogni paziente.

Il contributo della risonanza magnetica

L’esame RM dell’encefalo e del midollo spinale rappresenta oggi uno strumento centrale per l’individuazione di biomarcatori utili sia per la diagnosi precoce che per il monitoraggio della SM.

Come ricorda il professor Massacesi, le lesioni della SM si localizzano prevalentemente attorno agli spazi perivenulari (segno della vena centrale, CVS), in quanto strutture fondamentali per la risposta immunitaria del SNC. Pertanto, la presenza di infiltrati infiammatori e lesioni del tessuto nervoso intorno alle vene è una caratteristica della SM che permette di distinguerla da altre patologie con manifestazioni cliniche simili.

Il “segno della vena centrale” aumenta quindi molto la precisione della diagnosi di SM, specialmente nei casi dubbi. Tuttavia, purtroppo la diffusione di questo tipo di esame è limitata dalla necessità di macchine RM ad alto campo (3 tesla) e di una competenza nella lettura delle immagini presente per ora solo in pochi centri di eccellenza, ma un obiettivo della ricerca è sviluppare software che permettano di eseguire questo esame anche con macchine RM a 1,5 tesla, più diffuse nella pratica clinica.

Lesioni con orletto paramagnetico (PRL)

Un altro importante marcatore di malattia rilevabile con l’esame RM dell’encefalo è la presenza di lesioni con orletto paramagnetico (PRL), individuabili grazie alla presenza di depositi di molecole di ferro fagocitato da macrofagi e microglia che si accumulano ai bordi di alcune lesioni nel corso di fenomeni riparativi del tessuto perivenulare demielinizzato dall’infiammazione.

Queste lesioni PRL, visualizzate con immagini RM, di regola corrispondono a quelle definite smoldering quando visualizzate post-mortem al microscopio e rappresentano un indicatore di infiammazione cronica persistente nel SNC, la cui presenza può prevedere un decorso severo dell’invalidità neurologica. Pertanto, la rilevazione precoce di queste particolari lesioni consente di avviare tempestivamente e personalizzare il trattamento più efficace, rallentando o anche sopprimendo lo sviluppo di invalidità.

Anche per visualizzare bene queste lesioni sono di regola necessarie macchine ad alto campo magnetico (3 Tesla), ma studi recenti dimostrano che – utilizzando sequenze appropriate – in futuro le PRL potranno essere evidenziate anche con macchine RM a 1,5 Tesla.

Conclusioni

Le ricerche più avanzate confermano che iniziare precocemente terapie personalizzate con i farmaci più adatti ad ogni individuo garantisce una buona qualità di vita per anni ed in molti casi per tutta la vita del paziente.

La combinazione di biomarcatori precoci, in particolare quelli RM rilevati con macchine ad alto campo, rappresenta oggi la strategia più promettente per fermare la sclerosi multipla e preservare l’autonomia dei pazienti.

Prof. Luca Massacesi – Professore Ordinario di Neurologia all’Università di Firenze e Direttore della Neurologia 2 presso l’AOU Careggi, esperto in sclerosi multipla e malattie neurologiche immunomediate