Trattamento laparoscopico delle neoplasie colo-rettali
Perché ricorrere alla chirurgia mininvasiva per curare un carcinoma colo-rettale? Ce lo spiega il nostro esperto in Chirurgia Generale a Bari, il Dott. Paolo Ialongo
In cosa consiste la chirurgia del cancro del colon-retto?
L’intervento chirurgico per neoplasie colo-rettali prevede l’asportazione della porzione di colon malata (con un ampio margine di sicurezza rispetto alla sede del carcinoma) e di tutti i vasi e i linfonodi che si trovano in prossimità di vene e arterie destinate a quel tratto. Se ad esempio il tumore è situato a destra, in prossimità dell’appendice, sarà necessario asportare tutto il colon destro; lo stesso vale per i carcinomi che si trovano nella parte sinistra. Per quanto concerne i tumori che insorgono negli ultimi 15 cm dell’intestino crasso, ovvero a livello del retto, occorre fare un discorso a parte.
Cosa bisogna fare in caso di tumori del retto?
In questo caso è necessario un accurato studio preoperatorio per stabilire la distanza del tumore dallo sfintere anale. Se questa distanza fosse troppo ridotta, si renderebbe necessaria la rimozione in blocco dell’intestino e degli sfinteri, cosa che obbligherà il paziente ad evacuare le feci in un sacchetto per tutta la vita. Attualmente, però, in una gran parte dei casi, è possibile salvare lo sfintere anale sia sottoponendo il paziente ad un trattamento di radio e chemioterapia pre-operatorio, sia impiegando sofisticati sistemi di dissezione chirurgica, con tecnica mini-invasiva, che permettono di asportare radicalmente il tumore lasciando indenne lo sfintere. In altri casi, in presenza di un’occlusione intestinale o di sanguinamento, è necessario effettuare l’intervento in due tempi. Nel primo tempo si asporterà il tumore e si confezionerà una colostomia e, nel secondo, si ricollegherà l’intestino.
L’avvento della tecnica mininvasiva nella chirurgia del colon-retto
Negli ultimi 30 anni la chirurgia laparoscopica ha rapidamente esteso le sue indicazioni, provocando cambiamenti rivoluzionari nel trattamento delle malattie chirurgiche dell’addome. Fin dal principio degli anni ‘90 la laparoscopia includeva anche la chirurgia colo-rettale, ma l’utilizzo di tecniche mininvasive in questo tipo di chirurgia ha avuto un’evoluzione lenta e, sotto alcuni aspetti, contrastata. La prima resezione con tecnica mininvasiva è stata effettuata nel 1991 per poi diffondersi sempre più, inizialmente per le patologie benigne (diverticoli e polipi) ed in seguito anche per patologie neoplastiche (come il carcinoma del colon-retto).
Quali sono i vantaggi della tecnica laparoscopica?
La tecnica laparoscopica consente non solo di eseguire interventi di tipo oncologico nella maniera più corretta, ma di effettuare delle dissezioni più precise e meticolose grazie alla magnificazione delle immagini e alla possibilità di raggiungere con la telecamera delle zone altrimenti poco visibili. La classica incisione mediana, che normalmente si estende dal pube allo sterno, viene sostituita da 2 incisioni di 10 mm (una in sede sovrapubica, per l’estrazione dell’organo) e da 2 di 5 cm.
Proprio per questi vantaggi e per l’impiego di terapie complementari (chemio e radioterapia operatoria), in grado di ridurre le dimensioni della neoplasia, la necessità di ricorrere ad interventi di colostomia definitiva (asportazione totale di intestino e sfinteri) si è ridotta drasticamente.
Inoltre il ridotto dolore post operatorio consente al paziente di alzarsi precocemente dal letto e camminare già il giorno successivo all’intervento, migliorando quindi i tempi di recupero muscolare, aspetto fondamentale del postoperatorio nei pazienti più anziani. Oltre a questo, il breve periodo di allettamento riduce la stasi polmonare e le complicanze respiratorie, consentendo al paziente una migliore respirazione da seduto. Anche l’attività dell’intestino si riprende rapidamente e il paziente potrà alimentarsi dopo pochi giorni, ristabilendo quindi un equilibrio metabolico ed idrico. Il più rapido recupero post operatorio permette inoltre di iniziare prima eventuali terapie oncologiche postoperatorie, con i conseguenti benefici.
L’adozione infine di tecniche anestesiologiche mirate e di terapie antidolorifiche postoperatorie, associate a tecniche di chirurgia mini invasiva, ha ormai consentito di raggiungere il concetto di “chirurgia senza dolore”.
Quali risultati oncologici offre?
Le tecniche di chirurgia laparoscopica del tumore del colon-retto sono ormai standardizzate e l’approccio laparoscopico è sempre più frequente, poiché è stato ampiamente dimostrato che si tratta di una tecnica affidabile, che consente di conseguire gli stessi risultati e con molti vantaggi rispetto all’intervento tradizionale. Dopo un periodo iniziale di scetticismo e diffidenza, oggi si può affermare con certezza che con la chirurgia laparoscopica si possono effettuare gli stessi interventi eseguibili con la tecnica tradizionale. Questi eccellenti risultati sono ascrivibili innanzitutto all’accrescersi dell’esperienza e successivamente alla disponibilità di strumentario sempre più tecnologicamente avanzato, che hanno consentito il perfezionamento delle tecniche e conseguentemente hanno reso gli interventi mininvasivi più sicuri e con minori complicanze. Studi prospettici randomizzati hanno chiaramente dimostrato che la chirurgia laparoscopica del colon-retto non solo è fattibile, ma è anche oncologicamente corretta, essendo in grado di riprodurre adeguatamente le tecniche operatorie codificate e, soprattutto, di rispettare rigorosamente i principi di radicalità.
Esistono controindicazioni alla tecnica mininvasiva?
La tecnica mininvasiva per l’asportazione di un carcinoma del colon-retto può non essere indicata in caso di neoplasie estremamente voluminose o che infiltrano gli organi viciniori, per le quali è più sicuro l’intervento condotto per via tradizionale, oppure in caso di pazienti sottoposti a pregressi interventi a livello addominale o, infine, in pazienti in stato di occlusione intestinale. Inoltre, è possibile che durante l’intervento laparoscopico sia necessario cambiare tecnica e passare alla chirurgia open, ad esempio in caso di neoplasie voluminose, complicanze o particolari situazioni anatomiche.
Quali sono gli obiettivi futuri?
La chirurgia laparoscopica ha forse rappresentato il più significativo passo in avanti in campo chirurgico degli ultimi 30 anni. Allo stato attuale, quasi tutti gli interventi chirurgici possono essere effettuati per via laparoscopica. Dopo aver dimostrato che la tecnica mininvasiva offre gli stessi risultati di quella tradizionale nella rimozione dei carcinomi colo-rettali, è necessario confermare l’effettivo impatto clinico a lungo termine dei vantaggi sopracitati.
Non dimentichiamo, inoltre, che i pazienti operati per via laparoscopica che necessitano di chemioterapia (circa il 70%), la possono iniziare prima degli altri, poiché i loro tempi di recupero sono più brevi. È questo l’obbiettivo della ricerca nei prossimi anni: dimostrare che oltre ai vantaggi immediati (già dimostrati), la tecnica mininvasiva applicata alle neoplasie del colon-retto offre benefici anche a lungo termine ed è in grado di migliorare il risultato oncologico.