Chirurgia refrattiva laser: perché la visita preoperatoria conta quanto la tecnica?

La chirurgia refrattiva laser permette di correggere diversi difetti visivi rimodellando la cornea, ma non esiste una tecnica migliore per tutti. In Oftalmologia, la scelta tra PRK, Femto-LASIK e tecniche lenticolari come SMILE parte soprattutto dallo studio dell’occhio: secondo le raccomandazioni ESCRS, la refrazione dovrebbe essere stabile entro 0,50 diottrie nell’arco di un anno.

Quali difetti visivi può correggere la chirurgia refrattiva laser?

La chirurgia refrattiva corneale viene utilizzata soprattutto per correggere miopia, astigmatismo e ipermetropia, modificando il potere ottico della cornea. I limiti dipendono dalla tecnica, dalla piattaforma laser e soprattutto dalle caratteristiche anatomiche dell’occhio.

Nella versione attuale delle raccomandazioni ESCRS, la PRK presenta elevata prevedibilità soprattutto per miopie inferiori a 6 diottrie e astigmatismi inferiori a 4 diottrie; per la LASIK la prevedibilità è elevata soprattutto nelle miopie inferiori a 6 D, nelle ipermetropie inferiori a 3 D e negli astigmatismi inferiori a 2 D.

Per le tecniche di estrazione lenticolare corneale, categoria nella quale rientra SMILE, le raccomandazioni ESCRS indicano evidenze consolidate soprattutto nella miopia fino a circa 8 D; oltre questo valore diventano ancora più importanti morfologia e spessore corneale, mentre per correzioni molto elevate possono essere valutate alternative non laser.

Perché prima di scegliere PRK, Femto-LASIK o SMILE bisogna studiare la cornea?

Il punto decisivo non è chiedere “qual è il laser più moderno?”, ma stabilire se quella specifica cornea può essere trattata in sicurezza e con quale procedura.

Le raccomandazioni ESCRS prevedono una valutazione preoperatoria che comprende refrazione, pressione intraoculare, esame alla lampada a fessura, pupilla, fondo oculare, topografia o tomografia corneale, pachimetria e valutazione del film lacrimale. Come riferimento generale, considerano inoltre relativa controindicazione una refrazione variata di oltre 0,50 D in un anno.

Anche lo spessore della cornea deve essere interpretato nel contesto. Per le procedure corneali, le raccomandazioni indicano particolare cautela sotto circa 500 micrometri, mentre nei capitoli specifici vengono considerate soglie nell’ordine di 480–500 μm, insieme alla quantità di tessuto che rimarrebbe dopo il trattamento.

Questo significa che due persone con la stessa miopia possono ricevere indicazioni differenti: la decisione dipende non soltanto dalle diottrie, ma anche dalla forma della cornea, dal suo spessore, dalla superficie oculare e dalla quantità di tessuto che dovrebbe essere modificata.

Che differenza c’è tra PRK, Femto-LASIK e SMILE?

Nella PRK il trattamento viene effettuato sulla superficie corneale dopo la rimozione dell’epitelio. Secondo ESCRS, il recupero iniziale comporta generalmente alcuni giorni di fastidio e visione sfocata mentre l’epitelio si riforma; è inoltre raccomandato un controllo entro la prima settimana per verificare la guarigione.

La Femto-LASIK prevede invece la creazione di un sottile flap corneale con laser a femtosecondi, seguito dal rimodellamento dello stroma. Nelle miopie basse e moderate i risultati refrattivi sono considerati stabili e prevedibili, mentre con l’aumentare della miopia la stabilità tende a diminuire.

Con SMILE/KLEx viene creato nel tessuto corneale un lenticolo che viene estratto attraverso una piccola incisione, senza realizzare il flap della LASIK. Una meta-analisi del 2024 su 976 occhi, di cui 539 trattati con SMILE e 437 con LASIK wavefront-guided, non ha trovato differenze significative tra le tecniche nella percentuale di occhi che raggiungevano 20/20 o nella quota entro ±0,50 D dal risultato programmato.

La tecnica più recente dà necessariamente una vista migliore?

Non necessariamente. Il risultato dipende dall’indicazione corretta almeno quanto dalla tecnologia utilizzata.

Nella meta-analisi su 976 occhi, SMILE e LASIK wavefront-guided hanno mostrato risultati complessivamente simili per acuità visiva e prevedibilità refrattiva. Sono emerse invece alcune differenze nelle aberrazioni ottiche: la LASIK wavefront-guided induceva meno coma, mentre per altri parametri non venivano riscontrate differenze statisticamente significative.

Un’altra meta-analisi comprendente 1.385 occhi ha raggiunto una conclusione simile: entrambe le tecniche risultavano efficaci e prevedibili, ma con profili differenti nelle aberrazioni di ordine superiore.

La domanda utile, quindi, non è quale tecnica abbia il nome più innovativo, ma quale consenta il miglior equilibrio tra qualità visiva attesa, anatomia corneale, difetto da correggere e caratteristiche del paziente.

Quanto tempo serve per recuperare dopo il laser?

Il recupero varia in funzione della tecnica.

Con la PRK l’epitelio deve riformarsi e nei primi giorni possono comparire dolore, bruciore, fotofobia e visione sfocata. ESCRS raccomanda un controllo entro la prima settimana e segnala che oscillazioni visive e secchezza possono essere presenti nelle prime settimane o nei primi mesi.

LASIK e SMILE generalmente evitano la fase di riepitelizzazione completa richiesta dalla PRK, ma anche dopo queste procedure devono essere rispettati controlli e indicazioni postoperatorie. Le raccomandazioni ESCRS indicano che attività come sfregare gli occhi, esporsi a polvere o acqua di piscina e praticare sport di contatto devono essere evitate durante la guarigione, che varia generalmente nell’arco di 1–2 settimane in base alla procedura.

Occhio secco, aloni e visione notturna sono possibili dopo l’intervento?

Sì. Anche quando l’esito refrattivo è buono possono comparire temporaneamente secchezza, aloni, glare, starburst o variazioni della qualità visiva, motivo per cui questi aspetti devono essere discussi prima dell’intervento.

Nei due studi PROWL condotti con il supporto della FDA su complessivi 574 partecipanti, tra le persone che non presentavano sintomi di occhio secco prima della LASIK circa il 28% riportava sintomi lievi, moderati o severi a tre mesi. Allo stesso tempo, l’insoddisfazione per l’intervento risultava compresa soltanto tra 1% e 2%.

La FDA riferisce inoltre che negli studi PROWL oltre il 95% dei partecipanti era soddisfatto della propria visione dopo LASIK e meno dell’1% presentava difficoltà nelle normali attività quotidiane attribuibili a un singolo sintomo visivo.

Per quanto riguarda SMILE/KLEx, ESCRS segnala una migliore conservazione dell’innervazione e una minore incidenza di sintomi di secchezza nel periodo iniziale rispetto alla LASIK, mentre oltre circa un anno le differenze risultano meno evidenti.

Chi potrebbe non essere un buon candidato alla chirurgia laser?

La valutazione serve anche a capire quando non operare.

Le raccomandazioni ESCRS considerano controindicazioni condizioni come patologie oculari o sistemiche non controllate, malattie corneali progressive, topografia corneale anomala e gravidanza o allattamento. Una refrazione variata di oltre 0,50 D nell’ultimo anno rappresenta inoltre un elemento di cautela, così come un’età inferiore a 18 anni.

Particolare attenzione va prestata a cheratocono anche iniziale, assottigliamento corneale e malattia della superficie oculare. ESCRS ricorda che il rischio di ectasia non dipende da un singolo valore di pachimetria, ma dall’interazione tra età, topografia, spessore, quantità di tessuto trattato e struttura corneale residua.

In questi casi la scelta corretta può essere una tecnica diversa oppure la decisione di non effettuare un trattamento laser corneale.

La chirurgia laser elimina per sempre la necessità degli occhiali?

L’obiettivo è ridurre la dipendenza da occhiali o lenti a contatto, non fermare l’invecchiamento naturale dell’occhio.

ESCRS raccomanda infatti di spiegare prima dell’intervento che, generalmente intorno ai 40 anni, il cristallino perde progressivamente la capacità di mettere a fuoco da vicino e compare la presbiopia. Una persona operata anni prima per miopia può quindi avere successivamente bisogno di una correzione per vicino.

Anche eventuali variazioni refrattive future sono possibili. Per questo la chirurgia refrattiva non dovrebbe essere presentata come una garanzia di indipendenza permanente dagli occhiali, ma come una procedura volta a correggere il difetto presente al momento dell’intervento.

Un altro aspetto importante riguarda la futura chirurgia della cataratta: ESCRS raccomanda che chi ha effettuato una procedura laser informi sempre l’oculista, perché il precedente rimodellamento corneale richiede particolare attenzione nel calcolo della lente intraoculare.

Come si sceglie quindi la tecnica più adatta?

La decisione nasce dalla combinazione di difetto refrattivo, topografia e tomografia corneale, pachimetria, superficie oculare, dimensione pupillare, età e aspettative personali. ESCRS considera questi elementi parte integrante della valutazione preoperatoria e raccomanda una decisione condivisa tra paziente e chirurgo.

PRK, Femto-LASIK e SMILE possono offrire risultati efficaci in pazienti correttamente selezionati, ma hanno caratteristiche, tempi di recupero e profili di rischio differenti. La chirurgia refrattiva moderna non consiste quindi nello scegliere semplicemente un laser: consiste nel selezionare il trattamento più appropriato per quello specifico occhio.

Riferimenti (APA)

1. Eydelman, M., Hilmantel, G., Tarver, M. E., et al. (2017). Symptoms and satisfaction of patients in the Patient-Reported Outcomes With Laser In Situ Keratomileusis (PROWL) studies. JAMA Ophthalmology, 135(1), 13–22. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27893066/
2. Liu, Y., et al. (2024). Clinical outcomes of SMILE and WFG-LASIK used to treat myopia and astigmatism: A systematic review and meta-analysis. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38377878/