Scritto da: Prof. Giovanni Tomasello Chirurgo generale a Palermo
Il Prof. Giovanni Tomasello ha condiviso le sue conoscenze e materiali sulla Chirurgia Endoscopica nel volume “Lezioni di Propedeutica e Sistematica Chirurgica”, pubblicato da Medical Books (2022). In questo estratto sulla malattia diverticolare del colon, il Prof. Tomasello ne spiega le cause, l’incidenza e le possibili terapie, facendo luce su un argomento di grande attualità medica
Epidemiologia e Geografia della Malattia Diverticolare
I diverticoli sono delle sacche che si formano sulla parete del colon e comunicano con il lume intestinale. La malattia diverticolare, secondo le stime più aggiornate, coinvolge dal 30 al 40% della popolazione occidentale, nel 90% dei casi coinvolge il tratto discendente e sigmoideo del colon. È alquanto significativo che la diverticolosi, dal punto di vista epidemiologico, è frequente nei paesi ad alto indice di industrializzazione (USA, Europa). Di contro, risulta statisticamente più bassa, nelle aree geografiche rurali. Questa differenza geografica è data incredibilmente dalle diversificate abitudini alimentari.
Il rischio di sviluppare diverticoli incrementa con l’età: la presentazione clinica della malattia è intorno ai 60 anni, ma circa il 50% della popolazione occidentale, presenta diverticoli dopo i 60 anni di età, per giungere al 70% dopo gli 85 anni. Ultimamente, il trend relativo all’età di insorgenza della patologia appare in controtendenza, in quanto la presenza di diverticoli si rileva più precocemente. Predilige il sesso maschile. A livello mondiale, si osserva un sensibile incremento di ricoveri ospedalieri correlato alla presenza dei diverticoli e alle loro complicanze cliniche. Nell’ultimo ventennio, l’ospedalizzazione causata dalla flogosi diverticolare è salita dal 9.5% al 26%, mentre la mortalità è sensibilmente diminuita, grazie all’ausilio delle terapie farmacologiche e chirurgiche adottate.
Origini e Progressione
I diverticoli solitamente sono acquisiti. Ciò significa che, nelle prime decadi di vita, il colon non presenta questa patologia ma compare nei decenni successivi. Alla nostra latitudine, la malattia diverticolare coinvolge maggiormente il colon sinistro, e annovera precisi eventi eziofisiopatologici promoventi. Le cause principali della patologia si correlano alle errate abitudini alimentari e stile di vita. La costipazione, gioca un ruolo favorente e determinante in quanto l’aumento della pressione endo-luminale colica nel paziente stitico, sospinge la erniazione della mucosa e della sottomucosa attraverso la tonaca muscolare.
La patologia diverticolare è solitamente un processo evolutivo e dinamico: i diverticoli inizialmente sono singoli per poi diventare multipli, nascono di piccole dimensioni per poi crescere considerevolmente, sono inizialmente asintomatici ma poi si manifestano, sino a complicarsi.
Fattori e Manifestazioni
La malattia diverticolare sembra essere associata a diversi fattori. Tra questi vi sono la stipsi cronica, la mancanza di attività fisica, l'obesità viscerale, una dieta scarsa di acqua e fibre vegetali, la ridotta motilità del colon causata da patologie come il diabete mellito o neuropatie, o dall'assunzione di alcuni farmaci come i tranquillanti. Inoltre, ci sono anche fattori genetici che possono influenzare la salute della parete colica, come le alterazioni delle fibre di collagene.
Il quadro clinico della malattia risulta essere alquanto eterogeneo poiché articolato in fasi a intensità crescente: inizialmente la formazione dei diverticoli è asintomatica. Con il passare degli anni, può comparire la fase sintomatica, con le annesse complicanze. La malattia sintomatica si manifesta in non più del 25-30 % dei casi. Ciò significa che la malattia solitamente decorre silente. Alle volte, il paziente non sa di avere i diverticoli e li scopre in via del tutto incidentale, dopo l’esecuzione di esami quali la ecografia addominale, la TAC addome o la colonscopia eseguiti per tutt’altri motivi.
Diverticolosi sintomatica e acuta
Nella diverticolosi sintomatica il quadro clinico è sostenuto dalla flogosi del diverticolo.
Si manifesta clinicamente con la presenza di:
- dolore addominale localizzato al quadrante inferiore di sinistra (tanto da meritarsi il termine di “appendicite sinistra”). A volte il dolore si irradia a tutto l’addome e tende a ridursi dopo l’evacuazione;
- distensione addominale/meteorismo colico, connesso alla fermentazione della flora microbica intestinale disbiotica. In questi casi i pazienti ricorrono all’utilizzo di sostanze assorbenti i gas intestinali, con relativo beneficio. Ma persistendo le condizioni eziofisiopatologiche, il problema si ripresenta.
- emissioni di feci con muco: la flogosi mucosale si palesa con una secrezione di muco che ricopre il cilindro fecale. Alle volte, il muco prelude alla comparsa delle manifestazioni cliniche;
- alterazioni dell’alvo (diarrea e/o stipsi). La diarrea solitamente rappresenta la manifestazione clinica principale della flogosi diverticolare. A volte il primo disturbo a comparire è la stipsi congiuntamente al dolore addominale.
La diverticolite acuta, si caratterizza clinicamente con la comparsa di:
- dolore addominale severo e prolungato in fossa iliaca sinistra;
- febbre;
- leucocitosi.
La diverticolite acuta può essere complicata o non complicata. In quest’ultimo caso sopraggiungono emorragia diverticolare, ascessi colici e pericolici, occlusione intestinale, fistole, e perforazione diverticolare, sino alla peritonite stercoracea.
La diverticolite si complica in circa il 12% dei pazienti affetti da flogosi.
Approcci terapeutici
La terapia della malattia diverticolare varia in relazione alla entità del quadro clinico. Nelle forme lievi si possono utilizzare i probiotici, antibiotici, antinfiammatori intestinali (5-ASA) sino a giungere, nei casi più gravi, alla chirurgia resettiva del tratto intestinale flogosato. Riguardo il regime alimentare il paziente con diverticoli asintomatici deve assumere una dieta ricca di fibre vegetali. Trova indicazione anche la implementazione profilattica pro-biotica (ma non antibiotica). Nella malattia diverticolare sintomatica è consigliabile l’uso di antibiotici congiuntamente alla restrizione dietetica di fibre o di introito alimentare (nei casi più complessi).
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