I tumori maligni colorettali: cosa c’è da sapere?
Il Prof. Marco Maria Lirici, specialista in Chirurgia Generale a Roma, ci parla dei tumori maligni colorettali, delle loro caratteristiche principali e dei trattamenti possibili
I tumori maligni colorettali: qual è la loro reale incidenza?
Il cancro del colon-retto è in assoluto il tumore a maggiore insorgenza nella popolazione italiana, con 43.752 diagnosi stimate per il 2020, 21.600 decessi e un tasso di sopravvivenza netta a 5 anni dalla diagnosi del 65% per entrambi i sessi. Tra gli uomini si trova al terzo posto, preceduto da prostata e polmone (14% di tutti i nuovi tumori); tra le donne, invece, al secondo posto, preceduto dalla mammella (13% di tutti i nuovi tumori). La diagnosi precoce mediante screening di massa e l'aumento dell’età media della popolazione hanno contribuito ad una progressiva crescita dell’incidenza di questo tumore negli ultimi anni.
Esistono dei fattori rischio che predispongono a questa malattia così diffusa?
I fattori di rischio sono riconducibili a familiarità e stile di vita. Circa 1/3 dei tumori del colon-retto sono familiari riconoscendo alla base della loro insorgenza una condivisione di fattori ambientali ma soprattutto una predisposizione genetica. Si parla in questo caso di sindromi ereditarie (2-5 % dei cancri colorettali) dovute a specifiche mutazioni genetiche come le poliposi adenomatose ereditarie (FAP, sindrome di Gardner, sindrome di Turcot) o la carcinosi ereditaria del colon-retto su base non poliposica (sindrome di Lynch). Anche le malattie infiammatorie croniche intestinali (rettocolite ulcerosa e Crohn) costituiscono condizioni di rischio aumentato. La maggior parte dei casi sono tuttavia “sporadici” e riconoscono quali fattori di rischio il consumo eccessivo di carni rosse, zuccheri raffinati e alcool, l’obesità e il fumo.
Come ci si può accorgere di avere un tumore colorettale e come si arriva alla diagnosi?
I tumori del colon-retto soprattutto nelle prime fasi possono restare misconosciuti perché paucisintomatici. I sintomi più eclatanti (anemizzazione, anoressia e quadri subocclusivi) si manifestano nelle fasi più avanzate quando la neoplasia potrebbe anche aver già interessato organi a distanza (principalmente fegato e polmone). Fondamentale importanza nella diagnosi precoce ha assunto pertanto l’introduzione dello screening nazionale mediante la ricerca del sangue occulto nelle feci. La pancolonscopia con biopsia per esame istologico consente la diagnosi di certezza mentre per valutare l’estensione locoregionale e sistemica della malattia ci si avvale di esami radiologici come la TC total-body e la RM pelvica per i tumori del retto medio-basso.
Abbiamo armi per curare il cancro colorettale?
La chirurgia resettiva è indicata per tutti i tumori localizzati e lo è in prima istanza. I tumori del retto medio-basso localmente avanzati si giovano invece di un trattamento con chemio-radioterapia neoadiuvante cioè preliminare all’atto chirurgico, dopo alcune settimane dal termine del trattamento vengono poi operati. È da dire e insistere su questo punto che in oltre il 65% dei casi i trattamenti multidisciplinari tra cui la chirurgia portano a guarigione completa da malattia.
In cosa consiste il trattamento chirurgico? Sono stati fatti progressi in quest’ambito negli ultimi anni?
Gli interventi di chirurgia colo-rettale oncologica sono diversi e variano in relazione al paziente e soprattutto alla localizzazione ed estensione della malattia. Il target è ad ogni modo il trattamento radicale della malattia. Oggigiorno, nei centri più specializzati, l’approccio mininvasivo insieme ad una gestione pre- e post-operatoria del paziente secondo protocolli ERAS - “Enhanced Recovery After Surgery”, ovvero miglior recupero dopo un intervento chirurgico, consente di garantire, dopo l’intervento, un recupero ottimale con un ritorno precoce e sicuro alle attività quotidiane. Quindi stesso risultato terapeutico ma miglior qualità di vita postoperatoria. Le tecniche minivasive impiegate vanno dal trattamento locale dei tumori rettali mediante TEM (transanal endoscopic microsurgery) o TAMIS (transanal minimal invasive surgery), alle resezioni colorettali laparoscopiche, alla TaTME (total mesorectal excision per via transanale) per i tumori del retto. Per i tumori con interessamento locoregionale o sistemico, alla chirurgia fa seguito la chemioterapia adiuvante che, grazie ad una preliminare profilazione molecolare del pezzo operatorio, riesce oggi ad essere altamente conformata al singolo paziente.
I pazienti hanno sempre timore che la chirurgia del tumore colorettale comporti il confezionamento di una stomia, il cosiddetto ano artificiale e un sacchetto definitivo.
Vorrei essere molto chiaro su questo punto: i progressi delle conoscenze mediche, della tecnica chirurgica e delle tecnologie applicate alla chirurgia consentono oggi di minimizzare la incidenza di confezionamento di una stomia dopo una resezione colorettale. Il più delle volte, quando la si fa la si deve tenere temporaneamente (per un periodo variabile da 1 a 6 mesi generalmente). Ne pochi casi in cui si è costretto a farla esistono ora delle tecniche di riabilitazione che consentono al paziente di convivere con la stomia e il sacchetto senza particolari problemi. Grazie alla irrigazione si può anche evitare il sacchetto e ricorrere ad una copertura, come fosse una semplice medicazione di ferita.
Ma in caso di metastasi ovvero di diffusione di malattia a distanza non c’è più nulla da fare?
Assolutamente no, questo è uno dei campi ove si sono fatti i maggiori progressi e molti altri ve ne saranno. Lo sviluppo della oncogenetica, le tecniche di next generation sequencing per la profilazione molecolare del tumore e l’avvento dei farmaci biologici e della immunoterapia da una parte, le tecniche chirurgiche più avanzate sia per le resezioni epatiche parziali che polmonari parziali ma anche interventi di peritonectomia e chemioterapia intra-peritoneale tipo HIPEC o PIPAC consentono di ottenere risultati sempre più ragguardevoli se non in termini di guarigione di sopravvivenze a distanza con buona condizione di salute.