Il tumore della cervice uterina: la prevenzione contro il papilloma virus
A ogni donna che si presenta a noi con la richiesta di un pap test o con quesiti che riguardano referti di pap test e di colposcopie eseguiti in varie sedi, dobbiamo dare informazioni chiare, aggiornate, basate sulle evidenze attraverso anche un buon rapporto interpersonale tra medico e paziente. Le pazienti spesso sono in ansia per risposte ricevute frettolosamente, frammentate, con un lessico spesso non ben comprensibile, soprattutto hanno difficoltà a contestualizzare il reale rischio di tumore, la modalità del contagio e di come fronteggiare un esito positivo
Causa e sviluppo della malattia
La quasi totalità dei tumori della cervice uterina è associata alla infezione da papilloma virus
umano (HPV). Degli oltre 120 genotipi virali, solo 40 possono infettare il tratto genitale sia della donna che dell’uomo. Il 75% delle donne sessualmente attive si infetta almeno una volta nella vita. Questa infezione in genere non causa alterazioni e si risolve da sola. In altri casi provoca lesioni sul collo dell’utero: una parte di queste lesioni guariscono da sole, in altri casi vanno trattate, seguite, in quanto se non curate, possono evolvere in tumore. Ci vogliono comunque molti anni (15-20) perché le lesioni si trasformino in tumore del collo dell’utero. Mentre nei paesi poveri l’incidenza è di 34-35 casi su 100.000 donne e la mortalità di 25-26 casi su 100.000, in Italia negli ultimi 20 anni si sono ridotte notevolmente sia l’incidenza che la mortalità. Abbiamo una incidenza di circa 4 casi su 100.000 e la mortalità a 2 casi su 100.000. La riduzione progressiva in questi anni si è avuta grazie alla implementazione dei programmi di screening, in quanto:
a) Con lo screening possiamo identificare le alterazioni citologiche prima che si sviluppi la malattia;
b) Esistono interventi efficaci e poco invasivi per le lesioni precancerose;
c) La ripetizione nel tempo del pap test ne aumenta la sensibilità e la possibilità di identificare un maggior numero di donne con lesioni.
La grande maggioranza delle infezioni scompare spontaneamente entro un anno o due. Se l’infezione scompare, scompare anche il rischio. Le lesioni vengono chiamate CIN (neoplasia intraepiteliale cervicale). CIN1: sono limitate al primo strato dell’epitelio, CIN2: secondo strato, CIN3: tutto l’epitelio: displasia grave, in cui non viene ancora superata la membrana basale. Quando supera questa, si ha il tumore invasivo. Da considerare è che alcune alterazioni cellulari possono essere dovute anche a un processo infiammatorio o a un particolare stato ormonale, per esempio quando sono in menopausa. Le lesioni invece sono sempre provocate dall’HPV. C’è da dire però che non tutte le donne infettate da HPV sviluppano lesioni. Sicuramente il sistema immunitario, il fumo e altri fattori giocano un ruolo importante. L’infezione si prende per via sessuale e in alcuni casi l’infezione può essere trasmessa da una persona all’altra molti anni dopo che una persona l’ha presa, quindi il fatto di avere un’infezione può non aver nulla a che fare col partner attuale.
Prevenzione e terapia
Non ci sono medicine per curare questa infezione (ovuli, antibiotici o lavande). L’importante è diagnosticare in tempo le alterazioni provocate dal virus e qui entra in gioco la prevenzione, gli screening programmati col pap test. La partecipazione allo screening è la cosa più efficace che una donna può fare per proteggersi. Recentemente è stato introdotto come test di screening l’HPVDNA test e così il pap test diventa un esame complementare. Di fronte a una positività dell’HPV test il pap test ci rivela le alterazioni cellulari. È stato introdotto lo screening con HPV test in quanto recenti studi hanno riportato che in tal modo si rilevano più lesioni di quelle trovate col solo pap test. Lo screening HPV viene raccomandato dopo i 30 anni perché nelle donne più giovani le infezioni sono frequenti ma nella maggior parte dei casi regrediscono spontaneamente, però è raccomandato il pap test. L’HPV test è un prelievo analogo al pap test. Se risulta negativo si ripete dopo 5 anni e in questi 5 anni non è necessario neanche fare il pap test. Se il test è positivo, si fa il pap test per verificare eventuali alterazioni. Se il pap test è negativo, si ripete l’HPV DNA test dopo un anno per vedere se c’è ancora l’infezione. Se ci sono alterazioni si programma una colposcopia, uno strumento con cui si vede ingrandito il collo dell’utero e con l’uso di reagenti si individuano le lesioni sui cui viene effettuata una biopsia. Successivamente con l’esito della biopsia positiva vengono programmati interventi poco invasivi con asportazione delle lesioni e un successivo esame istologico. L’asportazione con ansa diatermica o laser in anestesia locale e senza distruzione di tessuto sano, non interferisce sulla vita sessuale e su eventuali future gravidanze. Dopo gli interventi vanno fatti controlli programmati come da linee guida fino alla negativizzazione dell’HPV tenendo presente di continuare i controlli di routine perché potrebbe insorgere una infezione da un ceppo diverso di HPV. Anche gli uomini sono esposti alla stessa infezione e sebbene più raramente l’HPV può provocare dopo anni tumori in sede genitale. In genere sono portatori e possono trasmettere l’infezione. Sia gli uomini che le donne possono rimanere portatori per anni.
Il ruolo dei vaccini
L’unico metodo per prevenire l’infezione da papilloma virus è la vaccinazione. Dal 2007 esistono i vaccini bivalenti e tetravalenti particolarmente efficaci per i due virus oncogeni 16 e 18 responsabili del 70% dei tumori. Da qualche anno esiste il nonavalente che include i tipi 6,11,16,18,31,33,45,52,58, quindi dà una buona copertura. Il vaccino previene l’infezione e la sua efficacia è massima in chi non l’ha ancora contratta e che quindi non ha avuto rapporti sessuali per cui la campagna vaccinale gratuita viene somministrata a ragazzine dai 12 anni. L’efficacia nelle donne che hanno avuto rapporti è minore perché è probabile abbiano già l’infezione ma le protegge da infezioni di altri ceppi del virus. L’efficacia diminuisce col crescere dell’età, ma sono efficaci fino a 45 anni. Ora in alcune regioni è iniziata la raccomandazione vaccinale anche per i ragazzi per i motivi sopra esposti, dai 9 ai 21 anni. Non servono controlli specifici per il vaccino, quello che serve è seguire regolarmente lo screening a partire dai 25 anni col pap test ogni tre anni e l’HPV test dopo i 30 anni ogni 5 anni. I virus HPV dei condilomi genitali (6-11) non provocano il tumore del collo dell’utero. I condilomi sono delle escrescenze che compaiono sui genitali sia dell’uomo che della donna, causano bruciore e prurito, e possono essere trasmessi al partner. Vengono trattati di solito col laser, e se piccoli, si possono usare creme che vanno applicate regolarmente per un certo periodo. L’importante è seguire lo screening, curare le lesioni in fase iniziale secondo le linee guida, seguire il follow up post terapia e verrà così evitato il tumore infiltrante.