Le tecniche di chirurgia bariatrica
Le tecniche chirurgiche attuali sono altamente sicure e mirano a minimizzare i danni collaterali per il paziente. Vediamo insieme al Prof. Stefano Olmi, esperto in Chirurgia generale, in cosa consistono e come si differenziano tra loro
Interventi restrittivi e misti: in cosa consistono?
Interventi restrittivi: Il principio basilare cui gli interventi di chirurgia bariatrica restrittivi si ispirano è la riduzione del volume gastrico destinato ad accogliere il cibo, a circa 30-50 cm3 nel bendaggio gastrico regolabile, a 150-160 cm3 nella sleeve gastrectomy e nel Bariclip. Tra questi rientra anche sleeve associata a plastica antireflusso nei pazienti cha abbiano appunto il reflusso gatroesofageo.
- Gli interventi misti si identificano sostanzialmente nel bypass gastrico
- Gli Interventi malassorbitivi comprendono la diversione biliopancreatica, la variante del duodenal-switch, SADI, SASI e il mini by-pass gastrico.
Accanto a questo effetto meccanico, ognuno degli interventi descritti determina ulteriori modificazioni soprattutto della sfera ormonale gastrica che in varia misura vengono ad esercitare effetti metabolici favorevoli alla lipolisi.
- Nel by-pass gastrico, oltre alla riduzione del volume della tasca dello stomaco è presente anche la diminuzione della superficie intestinale destinata all’assorbimento; inoltre la bile e il succo pancreatico raggiungono l’ansa alimentare realizzando il tratto comune, ove i grassi possono essere assorbiti, a una distanza più o meno considerevole dal moncone gastrico. Anche in questo caso, si realizzano complesse modificazioni ormonali, in particolare un notevole aumento delle incretine che sono utili soprattutto al controllo del metabolismo glucidico. Il meccanismo della diminuita esposizione del chimo alla superficie intestinale raggiunge la sua espressione più alta nell’intervento di Scopinaro, o diversione biliopancreatica, in cui solo gli ultimi 50 cm di ileo costituiscono il tratto comune, essendo l’ansa alimentare di due metri.
- Nel duodenalswitch l’anastomosi fra ansa bilio-pancreatica e ansa alimentare viene realizzata a 100 cm dalla valvola ileo-cecale.
- Nel mini by-pass gastrico viene realizzato un lungo tubulo dalla zona medio-antrale all’angolo di His; esso riceve l’ansa bilio-pancreatica con una disposizione a omega, a 200 cm dal Treitz.
Redo-Surgery
Il successo della chirurgia bariatrica si basa da un lato sulla corretta scelta dell’intervento migliore per il singolo paziente, dall’altro sulla perfetta esecuzione dell’intervento chirurgico. Quando queste condizioni non vengono rispettate oppure il paziente cambia il suo profilo psicologico nei riguardi del cibo e le sue abitudini alimentari, i risultati possono essere insoddisfacenti sia in termini di qualità di vita che di caduta di peso. Nel primo caso è possibile che l’équipe multidisciplinare non riesca a gestire un’eccessiva perdita di peso che può sfociare in uno stato di squilibrio idro-elettrolitico o di malnutrizione; questi quadri sono possibili sia dopo interventi malassorbitivi, e allora prevale come sintomo d’allarme la diarrea con steatorrea, sia dopo interventi restrittivi e allora prevale il vomito.
È indispensabile identificare la causa della malnutrizione e del dimagrimento che è andato oltre i limiti dell’auspicabile: essa è spesso un’alterazione anatomica, causata direttamente o indirettamente dall’intervento chirurgico. All’estremo opposto, è il caso del mancato dimagrimento del paziente, che genera insoddisfazione e porta a una nuova richiesta d’intervento chirurgico. In questo caso, il paziente può avere modificato in modo sostanziale il tipo di alimentazione, evento possibile in particolare dopo gli interventi restrittivi, divenendo un “mangiatore di continuo” e anche “un amante dei dolci” che passa a un’alimentazione pastosa o addirittura liquida. Non si può neppure escludere che il tratto alimentare, e soprattutto lo stomaco abbiano subito modificazioni morfologiche, in particolare con un adattamento volumetrico e un aumento della capacità di ricezione che vanifica la possibilità di mantenere il risultato conseguito.
In tutti questi casi, il chirurgo si trova di fronte al problema della Redo-Surgery, caratterizzato da un grave impegno tecnico, che richiede una grande esperienza non solo di sala operatoria ma anche d’interpretazione del quadro clinico, per passare ad un intervento capace di conseguire un risultato brillante e duraturo.