Litotrissia coronarica, una tecnica all’avanguardia
La litotrissia intracoronarica è un nuovo metodo che utilizza onde d’urto simili a quelle usate per frantumare i calcoli renali o le calcificazioni della periartrite. Grazie all’intervento del Prof. Carlo Di Mario, specializzato in Cardiologia, abbiamo l’opportunità di approfondire questa tecnica
Litotrissia coronarica, di cosa si tratta?
Le onde d'urto sono onde acustiche, o impulsi sonori, ad elevata energia prodotte da appositi generatori (i litotritori) e in grado di propagarsi nei tessuti. La novità è che per frantumare il calcio nelle placche calcifiche delle coronarie la sua applicazione non viene fatta dall’esterno ma portando gli emettitori all’interno delle coronarie e gonfiando un palloncino per permetterne la trasmissione alla parete dell’arteria. Questa stimolazione meccanica agisce in modo selettivo frantumando il calcio senza danneggiare la parete dell’arteria. Il calcio rimane nella parete dell’arteria, ma una volta frantumato è possibile usare normali palloni e stent per allargare l’arteria e ripristinare un normale passaggio di sangue al muscolo del cuore.
In quali casi è indicata?
La litotrissia intracoronarica è indicata per pazienti che hanno sviluppato severe calcificazioni delle arterie p
er precipitazione del calcio all’interno degli accumuli di colesterolo penetrato nelle pareti danneggiate da fumo, pressione alta, dieta squilibrata, diabete. L’angioplastica tradizionale con palloncino, o stent, diventa meno efficace e più rischiosa in presenza di calcificazioni gravi ed estese perché c’è il rischio che espandendo il palloncino le pareti irrigidite dell’arteria si rompano. Spesso si è quindi costretti ad accettare un risultato imperfetto, con uno stent poco espanso e un alto rischio di recidiva nell’arco di pochi mesi. Vi era già una tecnica specifica per trattare le lesioni calcifiche: l’aterectomia rotazionale o “Rotablator”. Questo sistema utilizza una mini-fresa che ruota a oltre 200mila giri al minuto per frammentare il calcio in minuscole particelle. Non è una procedura semplice e comporta il rischio di lesionare le pareti del vaso sanguigno o di provocare la dispersione eccessiva delle particelle di calcio frammentato. Per questa ragione veniva impiegata solo nelle calcificazioni più estreme e solo dai pochi operatori realmente esperti nella sua applicazione. Il vantaggio della litotrissia è di ottenere un risultato simile o superiore senza embolizzare il calcio e con una semplicità e sicurezza che ha permesso di allargare l’uso al 10-15% dei pazienti con calcificazioni gravi che si incontrano nella pratica clinica.
In cosa consiste la procedura?
L’intervento di litotrissia intracoronarica viene eseguito in sala di emodinamica sotto guida fluoroscopica (raggi X). L’erogazione degli 8 cicli di 10 erogazioni consentita dai cateteri coronarici disponibili può essere completata in meno di 3 minuti.
Complessivamente il tempo che impiega la procedura è di circa 60-30 minuti per lesione coronarica trattata. Questa consiste nell’introduzione di una piccola cannula dall’arteria radiale al polso, nella conferma della presenza e gravità della calcificazione con cateteri che utilizzano ultrasuoni o la più moderna tomografia ottica computerizzata (OCT) e infine nell’inserimento e all’espansione degli stent.
Si utilizza un catetere speciale, equipaggiato con micro-emettitori di onde d’urto posizionati all’interno di un palloncino e collegato a un generatore a batteria grande come gli altoparlanti portatili che utilizziamo per ascoltare la musica dal telefonino.
Il palloncino viene inserito nel vaso da trattare e gonfiato a bassa pressione per trasmettere le onde d’urto direttamente alla parete dell’arteria. Quando il litotritore viene acceso, crea delle onde d’urto che spezzettano l’anello di calcio che irrigidisce le pareti dell’arteria e consentono poi di inserirvi uno stent che la tenga aperta, senza rischiare di romperla. A questo punto il sangue può fluire liberamente. La procedura di angioplastica viene fatta da ricoverato e si preferisce un’osservazione in ospedale almeno fino al mattino successivo.
Quali sono i vantaggi?
Questo tipo di terapia è particolarmente utile nel trattamento dei pazienti anziani, che hanno vasi sanguigni con pareti più rigide e sono i candidati peggiori per la chirurgia di bypass tradizionale. Oltre che per la disostruzione delle coronarie, la litotrissia può essere usata in questi pazienti anche per trattare il restringimento delle arterie periferiche, ad esempio nelle gambe, o per facilitare l’inserimento dall’inguine dei cateteri utilizzati in caso di intervento per l’impianto di valvole cardiache aortiche percutanee, che può risultare difficoltoso in presenza di calcificazioni, restringimenti e tortuosità delle arterie iliache e femorali.
La sicurezza del suo utilizzo è confermata da una metanalisi da poco pubblicata nel Journal of American College of Cardiology di più di 600 casi.
Il principale svantaggio è il costo e molti centri privati anche prestigiosi cercano di evitare questa metodica costosa accontentandosi di risultati meno brillanti ed a maggior rischio di recidiva. Altri centri utilizzano la metodica troppo poco per sviluppare un vero expertise o mancano degli strumenti necessari come ecografia o optical coherence tomography intracoronarica, per capire dove il calcio è localizzato e se le onde d’urto sono riuscite a frantumarlo in modo efficace.