Morbo di Parkinson: quando i farmaci non sono sufficienti

Il trattamento del Morbo di Parkinson rappresenta uno dei principali successi in ambito neurologico, anche se, attualmente, i farmaci indicati sono sintomatici. Questi farmaci cioè riducono l’espressione clinica della malattia, ma non alterano la progressione. Ne parla il Prof. Francesco Orzi, esperto in Neurologia a Roma

Esistono delle terapie che possono combattere la malattia?

La possibilità di ridurre i sintomi della patologia grazie alla somministrazione di determinati farmaci è già un grande passo in avanti, poiché è possibile migliorare significativamente la qualità di vita di molti pazienti. Ma sarebbe ovviamente desiderabile avere farmaci che modificano il progredire della malattia.

La levodopa rimane il farmaco più efficace. Diversi farmaci dopamino-agonisti non presentano le complicanze associate all'uso prolungato di levodopa, ma presentano effetti collaterali, come edema alle gambe, sonnolenza giornaliera, disordini del controllo degli impulsi (per esempio, induzione al gioco d'azzardo), allucinazioni, fibrosi. I dopamino-agonisti possono essere usati da soli o in aggiunta alla levodopa. Esistono anche altri farmaci con meccanismi di azione diversi o che potenziano la levodopa interferendo con gli enzimi che la degradano nel tessuto nervoso. La scelta del miglior trattamento viene effettuata su base individuale, dopo aver valutato la relazione rischi/benefici delle terapie farmacologiche disponibili.

È utile sottolineare che l’attenzione terapeutica è spesso troppo focalizzata sui farmaci. Vale ricordare l’importanza della fisioterapia, della correzione di stili di vita, della dieta e terapia occupazionale e l’attenzione verso i sintomi non-motori che sono rilevanti ai fini della qualità di vita, spesso più di quelli motori.

Quando i farmaci non sono sufficienti esiste la possibilità di intervenire chirurgicamente?

Negli ultimi due decenni la chirurgia è diventata un trattamento accettabile o indicato in soggetti i cui sintomi motori non possono essere ben controllati dai farmaci. Questo vuol dire che l’opzione chirurgica può essere considerata quando c’è una risposta ai farmaci, ma tale risposta è insufficiente per la breve durata o perché associata ad effetti collaterali intensi. L’intervento ha ovviamente pro e contro che rendono la scelta spesso difficile.

La stimolazione profonda, Deep Brain Stimulation (DBS), mediante impianto stereotassico intracerebrale di elettrodi, è diventata l’opzione chirurgica di prima scelta. Si tratta di impiantare elettrodi profondamente nel cervello, con precisione assoluta sul target. Questi elettrodi saranno collegati ad uno stimolatore e batteria che la persona dovrà portare con sé. Il rischio chirurgico è minimo, ma presente. Questa procedura ha effetti negativi sulla sfera comportamentale e cognitiva, come:

• Depressione
• Apatia
• Ansia
• Impulsività
• Alterazioni della memoria
• Deficit cognitivi

Questi effetti avversi non appaiono in modo costante e spesso sono transitori. È verosimile che lo stato neuropsichiatrico precedente alla chirurgia giochi un ruolo rilevante o determinante. Prima di poter suggerire l’opzione chirurgica è necessario valutare fattori sociali, psicologici e comorbidità. Secondo la American Parkinson Disease Association (https://www.apdaparkinson.org) “I pazienti che sono considerati buoni candidati sono quelli con una risposta robusta a levodopa, senza problemi cognitivi o psichiatrici significativi e senza problemi di equilibrio. La procedura può aiutare i pazienti con tremori resistenti ai farmaci. Può anche aiutare i pazienti che hanno significative fluttuazioni motorie in cui la risposta del farmaco varia durante il giorno e possono verificarsi discinesie o movimenti extra come effetto collaterale del trattamento”.

Come alternative alla DBS sono da considerare le tecniche di MRI-guided Focused UltraSound (MRgFUS) e la Gamma Knife Radiousurgery. L’obbiettivo, anche in questo caso, è di “disattivare” specifiche aree cerebrali. Questi approcci hanno il vantaggio di non richiedere intervento neurochirurgico, ma provocano una lesione irreversibile (a differenza della inattivazione funzionale reversibile da DBS). Inoltre, ci sono ancora relativamente pochi dati su questi approcci, soprattutto per quanto riguarda gli effetti collaterali e la durata nel tempo degli effetti terapeutici. Si tratta di un campo in rapida evoluzione e queste parole potrebbero presto dover essere aggiornate. Al momento la decisione sull’opportunità di scegliere DBS o uno di questi trattamenti alternativi richiede l’intervento di un team di specialisti oltre, ovviamente, a corretta informazione per il paziente dei pro e contro.

Esistono approcci non chirurgici?

Da circa 4 decenni persiste il tentativo di rimpiazzare le cellule perdute della sostanza nera (la zona del cervello probabilmente più coinvolta nel Morbo di Parkinson) con trapianti di cellule o tessuto. I risultati sono stati sempre inconsistenti e solo sintomatici, ma i tentativi continuano con tecniche sempre più sofisticate. Per esempio, molto recentemente ricercatori di vari gruppi americani (N Engl J Med 2020;382:1926-32) hanno impiantato in cervelli di soggetti con la malattia cellule derivate dalla cute dei soggetti stessi e trattate in vitro per indirizzarle a differenziarsi in cellule simili a quelle perdute. Si tratta di tecniche molto sofisticate, con risultati promettenti, ma allo stato presente da considerare soltanto in ambito di ricerca.