Nevralgia del nervo pudendo: sintomi, cause, diagnosi e trattamento

La nevralgia del nervo pudendo è una condizione caratterizzata da dolore cronico nella regione perineale, spesso associato a bruciore, fitte o disfunzioni genito-sfinteriche. Nella maggior parte dei casi questa patologia è causata da compressione o irritazione del nervo pudendo, fenomeno noto anche come sindrome del canale di Alcock o intrappolamento del nervo pudendo.

Si tratta di una forma di dolore neuropatico pelvico che può risultare particolarmente invalidante, poiché coinvolge funzioni fondamentali dell’organismo come minzione, defecazione, sensibilità genitale e attività sessuale.

Secondo alcune stime epidemiologiche, la nevralgia del pudendo colpisce circa una persona ogni 100.000, con una prevalenza maggiore nelle donne rispetto agli uomini. Inoltre rappresenta circa il 4% dei casi di dolore pelvico cronico.

Il nervo pudendo e il suo ruolo

I nervi del sistema nervoso periferico sono costituiti da assoni, che trasmettono gli impulsi nervosi, e da una guaina mielinica formata da mielina, una sostanza lipidica che permette una conduzione più rapida del segnale nervoso.

Il nervo pudendo è un nervo misto, cioè possiede componenti motorie, sensitive e autonome. Origina dalle radici sacrali S2, S3 e S4 e rappresenta uno dei principali nervi della regione pelvica.

La sua funzione è fondamentale per il controllo di diverse attività corporee, tra cui:

• sensibilità dei genitali esterni e della regione perineale
• controllo degli sfinteri anale e uretrale
• coordinazione dei muscoli del pavimento pelvico
• funzione sessuale

Attraverso questo nervo vengono trasmesse le informazioni tra sistema nervoso centrale e organi pelvici, consentendo la regolazione di processi come minzione, defecazione ed eccitazione sessuale.

Le radici nervose sacrali formano il plesso pudendo, situato nella piccola pelvi in prossimità dei muscoli ischio-coccigeo e piriforme. Da questo plesso partono rami che innervano diversi organi pelvici, tra cui vescica, retto, vagina o pene e testicoli.

Funzioni del sistema nervoso pelvico nella condizione della nevralgia del nervo pudendo

Il sistema nervoso pelvico è composto da fibre parasimpatiche e simpatiche, che collaborano nella regolazione delle funzioni degli organi del bacino.

Le fibre parasimpatiche sono coinvolte principalmente in:

• erezione dei corpi cavernosi attraverso vasodilatazione
• contrazione del muscolo detrusore della vescica durante la minzione
• riflesso della defecazione e peristalsi intestinale
• stimolazione delle ghiandole perineali

Il sistema ortosimpatico, invece, agisce tramite il plesso ipogastrico e controlla funzioni come:

• contrazione degli sfinteri
• ritenzione urinaria e fecale
• eiaculazione
• vasocostrizione dei tessuti erettili

L’equilibrio tra queste componenti è essenziale per il corretto funzionamento degli organi pelvici.

Decorso e rami del nervo pudendo

Dal plesso pudendo origina il nervo pudendo, accompagnato dall’arteria e dalla vena pudenda interna. Dopo la sua origine il nervo attraversa il forame ischiatico minore e decorre all’interno del canale di Alcock, una struttura fibrosa situata lungo la parete mediale dell’ischio.

Durante il suo percorso il nervo si divide in tre rami principali:

• Nervo rettale inferiore: Innerva lo sfintere anale esterno e la cute perianale.
• Nervo perineale: Fornisce innervazione motoria ai muscoli del perineo e sensibilità alla cute perineale e ai genitali esterni.
• Nervo dorsale del pene o del clitoride: È responsabile della sensibilità degli organi genitali e svolge un ruolo importante nella funzione sessuale.

Compressione del nervo pudendo e decorso anatomico

Il nervo pudendo può essere compresso in diversi punti del suo decorso anatomico. Le sedi più frequenti di intrappolamento sono:

• tra il legamento sacrospinoso e il legamento sacrotuberoso
• all’interno del canale di Alcock

In queste situazioni la pressione sul nervo può ridurre la trasmissione degli impulsi nervosi, provocando dolore neuropatico e alterazioni funzionali della regione pelvica.

Un esempio spesso utilizzato per descrivere questo meccanismo è quello di un tubo dell’acqua piegato, nel quale il flusso viene ostacolato dalla compressione.

Esami diagnostici:

1) Studio della latenza motoria del nervo pudendo con elettrodo di St. Mark

Il primo esame diagnostico da eseguire è lo studio elettrofisiologico diretto del nervo pudendo, che si chiama studio della conduzione e latenza motoria del nervo pudendo con elettrodo di St. Mark, o PNTML (Pudendal Nerve Terminal Motor Latency).

L’elettrodo St. Mark è un elettrodo piatto, adesivo e monouso fissato al dito indice del guanto esploratore.

All’estremità distale dell’elettrodo St. Mark è presente la zona stimolante, mentre alla base è posta la zona di rilevazione. Questo permette di applicare un impulso elettrico e contemporaneamente registrare la contrazione degli sfinteri anali.

Indispensabile nell'esecuzione del test per lo studio del nervo pudendo eseguito digitalmente, questo elettrodo permette di stimolare il nervo pudendo in più punti e valutare la risposta motoria anale a destra e a sinistra, evidenziando asimmetrie di risposta, blocchi nervosi e consentendo di valutare l'entità del danno del nervo pudendo.

Questa risposta fornisce anche una stima della rappresentazione muscolare anale striata: una bassa ampiezza di risposta indica una denervazione anale, un’atrofia anale o una sostituzione della muscolatura anale con tessuto fibroso o cicatriziale.

Un ritardo nel tempo di risposta motoria indica una demielinizzazione del nervo che può essere associata anche a una lesione delle fibre nervose (danno assonale del nervo pudendo).

Per collegarlo all’elettromiografo sullo stimolatore è necessario avere il cavo adattatore St. Mark.

Presso l’Ospedale di Lavagna con il Dott. Pierpaolo Romani è possibile eseguire anche la risposta F per stimolo sul nervo pudendo (utilizzando sempre l’elettrodo St. Mark con stimolazione endorettale), in tutti quei casi in cui è necessario escludere una sofferenza delle radici sacrali S2-S4 come causa o concausa dei disturbi sfinterico-perineali.

La scomparsa della risposta F (con o senza la presenza di onde A identificabili associate) si correla nel 60% circa dei casi alla presenza di patologie sacrali con conflitto radicolare (discopatie compressive, ernie discali, compressioni vertebrali, neoformazioni della cauda).

L'esecuzione di questo test, cioè dello studio della conduzione e latenza motoria del nervo pudendo con elettrodo di St. Mark, non è assolutamente facile. Pur essendo eseguito in molti centri diagnostici pubblici e privati, raramente viene effettuato correttamente ottenendo tracciati chiari e leggibili.

Questo avviene per alcune difficoltà connesse alla tecnica di esecuzione, all'ambiente in cui si svolge l'esame (l'ambiente endorettale è radicalmente diverso da quello cutaneo, essendo contaminato da liquidi e feci) e all'esperienza del neurologo-neurofisiologo elettromiografista.

Per una corretta esecuzione del test occorre posizionare l'elettrodo di St. Mark in maniera molto accurata, fissarlo saldamente al guanto, spiegare correttamente l'esame al paziente e tranquillizzarlo sulla durata e sul fastidio che potrà provare, cercare con calma i punti di stimolazione a livello endorettale ed eseguire più risposte per essere certi del risultato.

La risposta ottenuta sul lato sinistro del retto risulta invertita (con il picco di risposta diretto verso il basso) e, per confrontarla con la controlaterale, dovrà essere ribaltata in verticale, ottenendo due risposte a polarità superiore.

2) Ecografia del nervo pudendo (transperineale, transanale e transrettale)

È una tecnica volta alla visualizzazione dell’anatomia del canale anale, del retto, di tutto il pavimento pelvico e delle condizioni patologiche di tale regione (fistole e ascessi, incontinenza fecale e urinaria, tumori anali e rettali primitivi o recidivi, disordini del pavimento pelvico e prolassi rettali ed urogenitali, sindrome da ostruita defecazione).

Consente inoltre una buona identificazione del nervo pudendo, del canale di Alcock e dei legamenti, ma soprattutto può evidenziare una congestione vascolare del canale pudendo e la presenza di eventuali formazioni compressive.

Per l’ecografia endoanale ed endorettale vengono utilizzate sonde multifrequenza (6-16 MHz), che consentono uno studio accurato della struttura dei visceri esaminati e dei tessuti circostanti, delle fosse ischiorettali e della pelvi rettale, nonché di altri organi quali la vagina, il contorno delle ossa pelviche e la prostata.

La sonda solitamente impiegata per l’esecuzione dell’esame è una sonda rigida, contenente all’interno un trasduttore rotante che permette una visione d’insieme, a 360°, dell’anatomia ecografica dell’ano e del retto.

Per lo studio del retto si utilizza un palloncino a copertura del trasduttore che, riempito di acqua degassata, aderisce e distende le pareti rettali, eliminando gli artefatti dovuti alla presenza di aria nell’ampolla.

La possibilità di ricostruire tridimensionalmente le immagini (tecnologia 3D), con visione sui piani coronale, sagittale e assiale, consente una maggiore definizione delle immagini e una loro più precisa interpretazione.

La procedura è solitamente indolore, ben tollerata dal paziente e non richiede sedazione.

Il canale pudendale (canale di Alcock) è una galleria fibrosa che corre lungo la superficie mediale dell’osso ischiatico. Esso contiene tre importanti strutture:

1. il nervo pudendo
2. l’arteria pudenda interna, una struttura relativamente dura (a causa della parete muscolare e della pressione arteriosa interna)
3. la vena pudenda interna, una struttura comparativamente morbida (a causa della sua sottile parete fibrosa)

In condizioni normali tutte e tre le strutture trovano il loro posto senza esercitare pressione sulle strutture vicine.

Nella congestione pelvica, tuttavia, la vena pudenda a pareti morbide subisce una pressione sempre maggiore, poiché il sangue non riesce a defluire dal bacino (per esempio quando si crea una compressione della vena renale sinistra).

La vena pudenda si dilata progressivamente e comincia a serpeggiare all’interno di questo stretto canale. Con il tempo, i rigonfiamenti laterali del vaso meandriforme premono contro il nervo e può comparire la nevralgia pudendale.

3) RX Bacino

La RX del bacino è un esame radiologico che permette, attraverso l’utilizzo di una bassa dose di raggi X, di studiare la struttura ossea della pelvi (cintura pelvica) e del sacro, cioè quella parte dello scheletro che rappresenta il collegamento tra la porzione assiale superiore e quella degli arti inferiori.

Le fratture del sacro e del bacino possono causare nevralgia del pudendo con dolore cronico nella zona pelvica. La neuropatia del pudendo è spesso causata da compressione o stiramento del nervo lungo il suo percorso sacrale e pelvico.

Le fratture del sacro, del coccige o della pelvi possono provocare dolore pelvico oppure infiammare secondariamente le articolazioni sacro-iliache, causando dolore e limitazione dei movimenti. Possono inoltre determinare una sofferenza indiretta del nervo pudendo creando stiramento, angolazione o deformazione del canale di Alcock o restringimento dei forami di coniugazione sacrali del plesso pudendo.

Una RX può rilevare:

• artrite dell’anca
• sacroileite (infiammazione delle articolazioni sacro-iliache)
• fratture pelviche
• lussazioni dell’anca
• tumori
• spondilite anchilosante (patologia autoimmune che colpisce la colonna vertebrale)
• diastasi della sinfisi pubica

4) TAC del Sacro e del Bacino

Può rilevare alterazioni e patologie scheletriche e articolari del distretto pelvico, fornendo anche immagini degli organi contenuti nella pelvi come vescica, utero, ovaie, prostata e retto-sigma. Può inoltre evidenziare sanguinamenti o versamenti, cisti, neoplasie e anomalie circolatorie artero-venose pelvico-perineali con l’utilizzo del mezzo di contrasto.

5) Risonanza Magnetica per lo studio del nervo pudendo

La risonanza magnetica può essere utilizzata per:

• identificare l'intrappolamento del nervo pudendo
• escludere altre cause di dolore pelvico, come tumori, cisti o infezioni
• valutare i danni al nervo pudendo causati da traumi o interventi chirurgici
• guidare procedure di iniezione o interventi chirurgici per il trattamento della neuropatia del pudendo

6) Blocco del nervo pudendo

Il blocco del nervo pudendo è una procedura medica utilizzata per trattare il dolore cronico nel bacino, nella regione pelvica o nei genitali dovuto a irritazione o infiammazione del nervo pudendo. Può essere utilizzato sia a scopo terapeutico sia diagnostico.

Un blocco del nervo pudendo ha tre scopi principali:

Diagnosi: se il dolore diminuisce dopo il blocco, il nervo pudendo è probabilmente la fonte del dolore.

Trattamento: il blocco può essere utilizzato per trattare il dolore pelvico cronico dovuto alla nevralgia del pudendo mediante iniezione di anestetico locale, talvolta associato a corticosteroidi.

Anestesia regionale: può essere utilizzato in alcune procedure ginecologiche, ostetriche e anorettali, come il parto vaginale nella seconda fase del travaglio, le riparazioni vaginali e le emorroidectomie. Più raramente viene impiegato nelle procedure urologiche.

Terapia della nevralgia del pudendo

Il trattamento prevede:

Presidi: come la ciambella con il buco per stare seduti.

Fisioterapia del pavimento pelvico, riabilitazione e trattamenti osteopatici: utilizzo di trattamenti posturali, massaggi e tecniche quali il trattamento dei Trigger Points, il Myofascial Release, tecniche PNF (Proprioceptive Neuromuscular Facilitation) e TENS (Stimolazione Elettrica Nervosa Transcutanea). Si è visto che i migliori outcome clinici sono stati raggiunti unendo i trattamenti sopra elencati alla TENS, anziché con il solo utilizzo di quest’ultima.

Farmaci: farmaci per il dolore (analgesici), farmaci miorilassanti, farmaci ansiolitici. L'ansia e lo stress, con successiva contrazione dei muscoli pelvici e perineali, sono molto spesso associati alla presenza di nevralgia del nervo pudendo e sono alla base dell'aumento della pressione all'interno della pelvi, della formazione di varici venose da compressione, dell'insorgenza di tendiniti e borsiti sui legamenti pelvici, della formazione di ragadi anali e perianali da spasmo della muscolatura liscia rettale. Possono inoltre essere la causa principale dell'insorgenza di vaginismo, anismo, dispareunia, impotenza psicogena e anorgasmia.

Possono essere utilizzati anche farmaci antinevritici in grado di controllare il dolore neuropatico che proviene dal perineo e dal compartimento viscerale, nonché farmaci antinfiammatori come FANS e cortisonici, somministrabili per via orale oppure per via endovaginale o endorettale, in crema o schiuma. Alla base della neuropatia del pudendo vi è infatti spesso un’infiammazione dei tendini pelvici, dei tessuti sierosi, anche del canale di Alcock, e delle mucose.

Infiltrazioni e blocchi anestetici: blocco nervoso; infiltrazione di anestetico locale, FANS e/o cortisonici con o senza l’ausilio della guida ecografica o TAC. Blocchi seriati e selettivi, eventualmente seguiti da radiofrequenza pulsata del nervo, sono molto efficaci nella diagnosi e nel trattamento della neuropatia del pudendo.

Agopuntura.

Neuromodulazione sacrale: stimolazione del nervo pudendo attraverso l’utilizzo di uno stimolatore nella fossa ischioanale oppure mediante radiofrequenza pulsata; tecniche di neuromodulazione attraverso l’utilizzo di frequenze elettromagnetiche. La neuromodulazione midollare e/o sacrale ha dimostrato di essere molto promettente nei casi di inefficacia dei trattamenti precedenti.

Chirurgia decompressiva (migliori risultati): elimina la causa della compressione nervosa attraverso diverse vie d’accesso chirurgico quali la via transperineale, transglutea, transischiorettale e laparoscopica.

Chirurgia con lipofilling: iniezione di cellule adipose e staminali autologhe nel canale del nervo pudendo (in via sperimentale), oppure iniezioni di acido ialuronico o PRP (plasma ricco di proteine).

Terapia comportamentale: di fondamentale importanza è innanzitutto l’educazione del paziente, indicando strategie durante le attività quotidiane e sportive che possano ridurre la sintomatologia, come l’utilizzo di imbottiture a casa e al lavoro, l’eliminazione di attività come il ciclismo e la loro sostituzione con l’ellittica. Sono utili anche strategie di pacing al lavoro o durante lo sport, alternando la posizione seduta a quella eretta durante l’arco della giornata.

A Cura del Dott. Pierpaolo Romani specialista in Neurologia

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