Patologia nodulare della tiroide: diagnosi e trattamento
Il Dott. Politi, Otorinolaringoiatra a Mestre, spiega cos’è la patologia nodulare, quali sono le cause, come viene diagnosticata e come intervenire chirurgicamente
Quanto è diffusa la patologia nodulare della tiroide?
Il nodulo tiroideo è una neoformazione circoscritta, distinta e definita dal parenchima ghiandolare circostante. La prevalenza dei noduli tiroidei palpabili è di circa il 5% nelle donne e 1% negli uomini. Con l’esame ecografico il riscontro di noduli tiroidei sale al 19-68% con una frequenza maggiore nel sesso femminile e negli anziani. Per molti di questi noduli sarà necessario escludere la patologia neoplastica maligna.
Il carcinoma differenziato tiroideo nei nuovi noduli tiroidei rappresenta il 5% dei noduli.
In Italia, nel 2020, si sono registrati 13.200 nuovi casi di carcinoma tiroideo (uomini 3300, donne 9900). Il carcinoma tiroideo rappresenta la seconda neoplasia più frequente nelle donne dopo il carcinoma mammario.
Quali sono le principali cause di formazioni tiroidee?
Le cause di formazioni benigne possono essere:
- Gozzo multinodulare;
- Cisti semplici o emorragiche;
- Tiroidite Cronica;
- Tiroidite subacuta di De Quervin.
Le cause delle formazioni maligne possono essere:
- Carcinoma papillare;
- Carcinoma follicolare;
- Carcinoma a cellule di Hürtle;
- Carcinoma midollare;
- Carcinoma anaplastico.
Quali sono le possibili cause del nodulo tiroideo?
Le possibili cause di insorgenza del nodulo tiroideo sono la carenza di iodio, malattie autoimmunitarie, familiarità per tireopatie.
Per quanto riguarda la patologia neoplastica gli elementi predittivi di una possibile malignità sono:
- Esposizione a radiazioni ionizzanti in età pediatrica o adolescenziale;
- Terapia radiante esterna total-body, eseguita prima di trapianto di midollo osseo;
- Familiarità per carcinoma tiroideo o per carcinoma tiroideo sindromico (sindrome di Cowden, sindrome di Gardner, complesso di Carney, sindrome di Werner o MEN2, poliposi adenomatosa familiare)
- Genere maschile;
- Paese di origine (maschi di origine cinese e donne filippine, Islanda, Giappone, Hawai ed Israele) o partecipazione a missioni militari in zone a rischio;
- Rapida crescita del nodo, consistenza dura e fissità rispetto ai tessuti circostanti;
- Cambiamenti della tonalità della voce (voce roca), paralisi delle corde vocali;
- Presenza di linfoadenopatia cervicale persistente e con sintomatologia compressiva.
Quali sono gli esami fondamentali per formulare una diagnosi?
Ai fini della diagnosi del nodulo tiroideo si effettuano:
- Esame obiettivo
- Palpazione della regione cervicale e delle stazioni linfonodali cervicali
- Ecografia
L’esame ecografico della tiroide comprensivo delle stazioni linfonodali del collo deve sempre essere eseguito focalizzando l’attenzione sui parametri seguenti relativi al nodulo:
- Dimensioni
- Sede (lobo o istmo)
- Composizione (solido, cístico, spongiforme)
- Ecogenicità (isoecogeno, ipoecogeno, iperecogeno)
- Calcificazioni
- Vascolarizzazione
- Presenza di linfonodi sospetti nelle stazioni linfonodali del collo
- Agoaspirato (Fine needle aspiration citology FNAC)
L’esame citologico definisce il nodulo tiroideo secondo i criteri della classificazione citopatologica dell’“Italian Consensus for the Classification and Reporting of Thyroid Cytology” del 2014 in 6 categorie diagnostiche dove ciascuna categoria presenta un rischio di malignità progressivamente crescente:
TIR 1: Non diagnostico/insoddisfacente (rischio non definito)
TIR 1c: Non diagnostico-cistico (rischio basso, variabile in base al quadro cistico)
TIR 2: Lesione non maligna/benigna (<3%)
TIR 3A: Lesione follicolare indeterminata a basso rischio di malignità (5-15%)
TIR 3B: Lesione follicolare indeterminata ad alto rischio di malignità (15-30%)
TIR 4: Citologia sospetta per malignità (60-80%)
TIR 5: Lesione maligna (>95%)
Iter pre-operatorio
L’iter pre-operatorio prevede: dosaggio TSH, FT4, calcemia, calcitonina, visita endocrinochirurgica, TC del collo / RMN se si tratta di gozzo multinodulare con estensione mediastinica; valutazione della motilità delle corde vocali in caso di sospetta sua alterazione o per re-interventi e patologia maligna.
Quali sono le indicazioni chirurgiche?
Lobo-istmectomia (lobo + istmo + lobo piramidale):
Indicazioni alla lobo-istmectomia:
Assolute: nodi TIR 2 (ove indicato); adenomi iperfunzionanti isolati
Relative: nodi TIR3, in assenza di nodularità lobari controlaterali, anche in base alle preferenze del paziente e dopo aver discusso il rapporto rischio-beneficio
Tiroidectomia totale:
- Gozzo nodulare sintomatico per disturbi da compressione
- Gozzo nodulare iperfunzionante (possibilmente in eutiroidismo farmacologico)
- TIR4 TIR5
Sintesi casistica dell’Unità Operativa Complessa di Otorinolaringoiatria di Mestre
Dal 2015 al 2021 sono stati sottoposti a chirurgia tiroidea 557 pazienti. Di questi 159 avevano una citologia indeterminata (Tir3a, Tir3b, Tir4). Di questi 73 (45.9%) sono risultati affetti da patologia benigna e 86 (54.1%) da patologia maligna.
Qual è la prognosi?
Mentre l’incidenza delle neoplasie tiroidee aumenta costantemente, il tasso di mortalità rimane stabile a 0.5/100.000.
Le forme ben differenziate del carcinoma tiroideo (variante classica papillare), che rappresentano la maggior parte delle neoplasie tiroidee, hanno un tasso di sopravvivenza a 20 anni del 98-99%; la variante follicolare ha un tasso di sopravvivenza a 20 anni dell’80-90%, mentre i carcinomi midollari del 50-75%. La mortalità per carcinoma tiroideo rappresenta solamente lo 0,4% di decessi tra tutti i carcinomi.