PPPD: quando vertigini e instabilità diventano persistenti

Sentirsi instabili per mesi, soprattutto quando si cammina, si rimane in piedi o ci si trova in ambienti molto affollati e ricchi di stimoli visivi, può essere espressione della Persistent Postural-Perceptual Dizziness (PPPD). Si tratta di un disturbo vestibolare funzionale cronico riconosciuto dalla Bárány Society, che può incidere significativamente sulle attività quotidiane e sulla qualità della vita.

Che cos’è la Persistent Postural-Perceptual Dizziness?

La PPPD, o vertigine posturale-percettiva persistente, è caratterizzata da una sensazione cronica di instabilità, oscillazione o vertigine non rotatoria.

A differenza delle classiche crisi vertiginose nelle quali il paziente percepisce l’ambiente che gira, nella PPPD viene più frequentemente descritta una sensazione di:

• instabilità;
• ondeggiamento;
• disequilibrio;
• sensazione di camminare su una superficie poco stabile;
• difficoltà a orientarsi in ambienti visivamente complessi.

I sintomi possono essere presenti per molte ore della giornata, con intensità variabile.

La PPPD è stata definita formalmente nel 2017 attraverso i criteri diagnostici della Bárány Society, che hanno permesso di riunire in un’unica diagnosi condizioni precedentemente descritte con denominazioni differenti.

Quali caratteristiche permettono di riconoscerla?

Per poter parlare di PPPD, i sintomi devono essere presenti nella maggior parte dei giorni per almeno tre mesi.

Una caratteristica particolarmente importante è il loro peggioramento in determinate situazioni.

Il paziente può stare peggio:

• quando rimane in piedi;
• camminando o muovendo il corpo;
• durante movimenti attivi o passivi della testa;
• nei supermercati;
• nei centri commerciali;
• in luoghi molto affollati;
• davanti a immagini in movimento;
• utilizzando alcuni dispositivi elettronici;
• in ambienti con molti stimoli visivi.

Il disturbo deve inoltre avere un impatto significativo sulla vita quotidiana e non essere spiegato meglio da un’altra patologia.

Spesso la PPPD compare dopo un precedente episodio capace di alterare l’equilibrio, per esempio una crisi vertiginosa o un altro disturbo vestibolare.

Perché si può avere molta instabilità anche con esami vestibolari normali?

Uno degli aspetti che può creare maggiore confusione nella PPPD è che il paziente può avere sintomi importanti anche quando gli esami vestibolari tradizionali non mostrano alterazioni sufficienti a spiegarli.

Questo non significa che i sintomi non siano reali.

La PPPD viene infatti considerata un disturbo funzionale dell’elaborazione delle informazioni necessarie al controllo dell’equilibrio.

Normalmente il cervello integra continuamente tre grandi fonti di informazioni:

• sistema vestibolare;
• vista;
• informazioni somatosensoriali e propriocettive provenienti dal corpo.

Nella PPPD questo equilibrio può modificarsi e il paziente può sviluppare una maggiore dipendenza dall’informazione visiva.

Di conseguenza, situazioni apparentemente normali come camminare tra gli scaffali di un supermercato, osservare il traffico o trovarsi in mezzo a molte persone in movimento possono diventare particolarmente fastidiose.

Studi di neuroimaging hanno osservato modificazioni dell’attività e della connettività di aree coinvolte nell’elaborazione vestibolare, visiva e nella regolazione emotiva. Queste osservazioni contribuiscono a spiegare perché la PPPD non debba essere considerata semplicemente una “vertigine senza causa”.

Da cosa può essere scatenata la PPPD?

La PPPD può comparire dopo diversi eventi.

Tra i più frequenti vi sono disturbi vestibolari come:

• vertigine parossistica posizionale benigna (BPPV);
• neurite vestibolare;
• malattia di Ménière;
• emicrania vestibolare.

Altri possibili fattori scatenanti comprendono traumi cranici lievi ed episodi caratterizzati da forte ansia o panico.

In pratica, l’evento iniziale può risolversi o migliorare, mentre il sistema di controllo dell’equilibrio continua a funzionare secondo modalità non più adeguate.

Alcune caratteristiche psicologiche, come una maggiore tendenza all’ansia, possono aumentare la vulnerabilità alla persistenza del disturbo. Ansia e PPPD, tuttavia, non devono essere considerate automaticamente la stessa cosa: possono coesistere e influenzarsi reciprocamente.

Come si arriva alla diagnosi?

La diagnosi della PPPD è principalmente clinica.

Il medico raccoglie con attenzione la storia del paziente, concentrandosi su:

• tipo di sensazione percepita;
• durata dei sintomi;
• circostanze che li aggravano;
• eventuale evento vestibolare precedente;
• presenza di emicrania;
• sintomi neurologici;
• eventuali disturbi ansiosi o dell’umore.

Gli esami vestibolari possono essere indicati per verificare il funzionamento dell’apparato dell’equilibrio e, soprattutto, per identificare o escludere altre patologie.

La diagnosi differenziale può comprendere disturbi vestibolari periferici persistenti, patologie neurologiche centrali, emicrania vestibolare e condizioni psichiatriche.

È inoltre possibile che la PPPD coesista con un’altra patologia vestibolare. La presenza di una diagnosi non esclude quindi necessariamente l’altra.

Come funziona la riabilitazione vestibolare?

Uno dei principali strumenti terapeutici è la riabilitazione vestibolare.

Non si tratta semplicemente di esercizi generici per l’equilibrio. Il percorso deve essere adattato ai sintomi e alle difficoltà specifiche del paziente.

Può comprendere:

• esercizi per la stabilizzazione dello sguardo;
• esercizi di equilibrio statico;
• esercizi di equilibrio dinamico;
• movimenti progressivi della testa;
• cammino in condizioni differenti;
• esposizione graduale a stimoli visivi complessi.

Un punto importante è la gradualità.

Se il paziente tende a evitare completamente le situazioni che provocano instabilità, il sistema nervoso può avere maggiori difficoltà a riadattarsi. La riabilitazione cerca quindi di favorire una progressiva tolleranza al movimento e agli stimoli senza sottoporre il paziente a carichi eccessivi.

Quale ruolo ha la terapia cognitivo-comportamentale?

La terapia cognitivo-comportamentale (CBT) può essere utile soprattutto quando alla PPPD si associano ansia, paura del movimento o comportamenti di evitamento.

Dopo mesi di instabilità, infatti, alcuni pazienti iniziano a limitare progressivamente le proprie attività.

Possono evitare:

• supermercati;
• mezzi pubblici;
• luoghi affollati;
• spostamenti;
• attività fisica;
• situazioni nelle quali temono di sentirsi instabili.

Questi comportamenti sono comprensibili, ma possono contribuire al mantenimento del problema.

La CBT può aiutare a riconoscere e modificare le risposte cognitive e comportamentali che amplificano l’attenzione verso i sintomi, favorendo parallelamente una ripresa graduale delle attività.

Per questo la gestione della PPPD viene spesso inserita in un modello biopsicosociale, nel quale componente vestibolare, modalità di elaborazione cerebrale, comportamento e risposta emotiva vengono considerate insieme.

I farmaci possono essere utili?

Nella pratica clinica possono essere presi in considerazione farmaci come gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), soprattutto quando sono presenti sintomi importanti di ansia o depressione.

È però necessario interpretare con cautela le evidenze disponibili.

Una revisione sistematica Cochrane pubblicata nel 2023 ha evidenziato la mancanza di studi randomizzati di qualità sufficiente per stabilire con certezza efficacia e sicurezza della terapia farmacologica specificamente per la PPPD.

Questo significa che l’eventuale trattamento farmacologico deve essere deciso individualmente, valutando caratteristiche cliniche, comorbidità e obiettivi terapeutici.

La terapia non dovrebbe quindi essere ridotta alla sola prescrizione di un farmaco, ma inserita in un percorso più ampio.

Si può guarire dalla PPPD?

Il decorso varia da persona a persona.

Molti pazienti possono ottenere un miglioramento significativo attraverso un percorso terapeutico adeguato, ma il recupero può richiedere tempo.

La risposta dipende da diversi elementi, tra cui:

• durata dei sintomi;
• presenza di altri disturbi vestibolari;
• eventuale emicrania;
• componente ansiosa;
• grado di evitamento sviluppato;
• adesione alla riabilitazione.

Per questo è importante riconoscere precocemente il disturbo e impostare un trattamento personalizzato.

La collaborazione tra otorinolaringoiatra, neurologo, fisioterapista vestibolare e psicologo, quando necessaria, permette di affrontare contemporaneamente le diverse componenti della PPPD.

Il messaggio principale è che una sensazione persistente di instabilità, anche in presenza di alcuni esami nella norma, non deve essere automaticamente sottovalutata: un corretto inquadramento diagnostico può aiutare a individuare il percorso terapeutico più appropriato.

Riferimenti bibliografici

1. Staab, J. P., Eckhardt-Henn, A., Horii, A., Jacob, R., Strupp, M., Brandt, T., & Bronstein, A. (2017). Diagnostic criteria for persistent postural-perceptual dizziness (PPPD): Consensus document of the Committee for the Classification of Vestibular Disorders of the Bárány Society. Journal of Vestibular Research, 27(4), 191-208. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29036855/
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