Radioterapia nel tumore del pancreas: quando si usa oggi e cosa cambia con il MR-Linac
La radioterapia nel tumore del pancreas viene usata soprattutto in pazienti selezionati con malattia localmente avanzata, non operabile o sintomatica. Come oncologa radioterapista, la Dott.ssa Giuditta Chiloiro approfondisce il ruolo delle tecniche moderne, in particolare del MR-Linac, che integra risonanza magnetica e radioterapia adattativa per trattamenti più precisi.
Quando viene usata oggi la radioterapia nel tumore del pancreas?
La radioterapia non è indicata in tutti i pazienti con tumore del pancreas. Il suo ruolo viene valutato caso per caso, dentro un percorso multidisciplinare che coinvolge oncologo medico, chirurgo, radiologo, gastroenterologo e oncologo radioterapista.
Secondo le linee guida ASTRO (American Society for Radiation Oncology) sulla radioterapia nel tumore pancreatico, il trattamento può essere considerato in diversi momenti: prima della chirurgia in casi selezionati, dopo la chirurgia in alcune situazioni, come trattamento definitivo nei tumori localmente avanzati e come terapia palliativa quando l’obiettivo è controllare sintomi o crescita locale della malattia.
Il caso più frequente è il tumore pancreatico localmente avanzato non operabile. In questa situazione il tumore non presenta metastasi a distanza, ma coinvolge strutture vascolari o anatomiche che rendono la chirurgia non sicura o non possibile. Secondo il National Cancer Institute, circa un terzo dei pazienti con tumore pancreatico si presenta con malattia localmente avanzata.
Perché il tumore del pancreas è così difficile da trattare?
Il pancreas si trova in una zona anatomica complessa. È vicino a organi molto sensibili, come duodeno, stomaco, intestino tenue, fegato e reni. Questo rende la radioterapia più delicata rispetto ad altri distretti corporei.
Secondo GLOBOCAN 2022, il tumore del pancreas ha causato nel mondo circa 510.992 nuovi casi e 467.409 decessi. Il dato mostra quanto questa neoplasia sia aggressiva: è dodicesima per incidenza globale, ma sesta per mortalità.
Anche la sopravvivenza resta bassa. Secondo i dati SEER 2016-2022, la sopravvivenza relativa a 5 anni per il tumore pancreatico è del 13,7% complessivo. Il dato cambia molto in base allo stadio: circa 43,6% se localizzato, 17% se regionale e 3,4% se metastatico.
Questi numeri spiegano perché il trattamento non può basarsi su una sola terapia. Nella maggior parte dei casi servono chemioterapia, valutazione chirurgica e radioterapia, combinate in modo personalizzato.
La radioterapia può rendere operabile un tumore del pancreas?
In alcuni pazienti selezionati, sì, ma non è un risultato garantito. L’obiettivo può essere ridurre o stabilizzare la malattia locale dopo una prima fase di chemioterapia. Questo può aiutare il team a rivalutare la possibilità di un intervento chirurgico.
Secondo il National Cancer Institute, nei tumori localmente avanzati la combinazione di chemioterapia e chemioradioterapia può rendere alcuni pazienti candidabili a chirurgia radicale. Tuttavia, la decisione dipende da molti fattori: risposta alla chemioterapia, rapporto del tumore con i vasi, condizioni generali del paziente, marcatori tumorali e assenza di progressione a distanza.
È importante chiarire un punto: la radioterapia non “scioglie” automaticamente il tumore. Può contribuire al controllo locale della malattia, ma la possibilità di operare deve essere confermata da immagini aggiornate e da una valutazione chirurgica esperta.
Che differenza c’è tra radioterapia tradizionale e radioterapia stereotassica?
La radioterapia convenzionale viene somministrata in più sedute, spesso nell’arco di alcune settimane. La radioterapia stereotassica corporea, detta anche SBRT, usa invece dosi più alte per singola seduta, concentrate in un numero minore di trattamenti.
Secondo ASTRO, nei pazienti con tumore pancreatico localmente avanzato selezionati per SBRT, possono essere usati schemi in poche frazioni, con dosi definite in base alla sede della malattia e alla vicinanza degli organi sani. Questa scelta richiede tecniche di imaging e pianificazione molto accurate.
Il vantaggio della SBRT è la possibilità di trattare in modo molto mirato. Il limite è che il pancreas si muove con la respirazione e con le variazioni dello stomaco e dell’intestino. Per questo la precisione non riguarda solo il piano iniziale, ma anche ciò che accade ogni giorno durante la terapia.
Cosa cambia con il MR-Linac nella radioterapia del pancreas?
Il MR-Linac è una tecnologia che combina un acceleratore lineare per radioterapia con una risonanza magnetica integrata. Questo permette di vedere il tumore e gli organi vicini durante ogni seduta, con immagini più dettagliate dei tessuti molli rispetto alla sola guida radiologica tradizionale.
Nel tumore del pancreas questo aspetto è rilevante perché il bersaglio è piccolo, profondo e vicino a strutture delicate. Una differenza di pochi millimetri può contare, soprattutto quando si usano dosi alte in poche sedute.
La radioterapia guidata da risonanza magnetica non serve solo a “vedere meglio”. Serve anche a decidere se il piano preparato nei giorni precedenti è ancora adatto all’anatomia reale del paziente in quella seduta.
Cos’è la radioterapia adattativa giornaliera?
La radioterapia adattativa giornaliera permette di modificare il piano di trattamento in base alla posizione reale del tumore e degli organi a rischio nel giorno della seduta. Prima di irradiare, viene acquisita una nuova risonanza magnetica. Se stomaco, duodeno o intestino sono più vicini al bersaglio, il piano può essere ricalcolato.
Questo approccio può aiutare a ridurre l’esposizione dei tessuti sani e a mantenere la dose sul tumore. È un passaggio importante nel pancreas, perché gli organi addominali cambiano posizione anche per motivi normali: respiro, digestione, riempimento gastrico e movimenti intestinali.
Quali risultati preliminari sono disponibili?
Uno studio internazionale multicentrico di fase II, pubblicato nel 2024 su Radiotherapy and Oncology - la rivista ufficiale della Società Europea di Radioterapia Oncologica - ha valutato l’efficacia della SMART (Stereotactic MR-guided Adaptive Radiation Therapy), una tecnica innovativa di radioterapia stereotassica guidata dalla risonanza magnetica e adattata quotidianamente alle caratteristiche anatomiche del paziente.
Lo studio ha coinvolto 136 pazienti affetti da adenocarcinoma del pancreas borderline resecabile o localmente avanzato, già sottoposti ad almeno tre mesi di chemioterapia. I risultati sono particolarmente incoraggianti: la sopravvivenza globale a due anni dalla diagnosi è stata del 53,6%, mentre il controllo locale della malattia a due anni ha raggiunto il 78,2%.
Un ulteriore dato di rilievo riguarda la possibilità di accedere all’intervento chirurgico dopo il trattamento: un terzo dei pazienti ha potuto essere sottoposto a resezione chirurgica e, nella maggior parte dei casi (80,9%), è stata ottenuta una resezione completa del tumore (R0).
Dal punto di vista della sicurezza, il trattamento ha mostrato un profilo molto favorevole, senza casi di tossicità gastrointestinale severa sicuramente correlata alla radioterapia.
Nel complesso, questi risultati suggeriscono che la SMART ad alte dosi, somministrata in sole cinque sedute, rappresenti un approccio sicuro ed efficace, capace di garantire un elevato controllo locale della malattia e risultati di sopravvivenza promettenti. La tecnica si conferma inoltre una strategia particolarmente interessante da integrare alla chemioterapia nei pazienti con tumore del pancreas localmente avanzato o borderline resecabile.
Il MR-Linac è indicato per tutti i pazienti con tumore del pancreas?
No. Il MR-Linac non è necessario né adatto a tutti. È una tecnologia avanzata, disponibile solo in alcuni centri, e va usata quando aggiunge un vantaggio clinico reale.
Può essere valutato nei pazienti con tumore localmente avanzato, borderline resecabile o recidivato, soprattutto se il tumore è vicino a duodeno, stomaco o intestino tenue. Può essere utile anche quando si vuole proporre un trattamento stereotassico molto mirato.
Non è invece una scorciatoia terapeutica. Nei pazienti con malattia metastatica diffusa, l’obiettivo principale resta spesso sistemico, cioè legato alla chemioterapia o ad altri trattamenti oncologici. In alcuni casi, però, la radioterapia può avere un ruolo palliativo per dolore, sanguinamento, compressione locale o controllo di una sede sintomatica.
Quali sono i possibili effetti collaterali della radioterapia pancreatica?
Gli effetti collaterali dipendono da dose, sede, tecnica, trattamenti associati e condizioni del paziente. I più comuni possono includere stanchezza, nausea, riduzione dell’appetito, diarrea, dolore addominale o irritazione gastrica.
Il punto più delicato riguarda gli organi vicini. Duodeno, stomaco e intestino tenue hanno una tolleranza limitata alle radiazioni. Per questo la pianificazione deve rispettare limiti di dose precisi e il paziente deve essere seguito durante e dopo il trattamento.
La radioterapia moderna punta a ridurre questi rischi, ma non li elimina. Per questo è importante parlare con l’oncologo radioterapista prima di iniziare, chiarendo obiettivi, benefici attesi, alternative e possibili tossicità.
Come si decide se fare radioterapia nel tumore del pancreas?
La decisione nasce da una valutazione multidisciplinare. Di solito vengono considerati: stadio della malattia, presenza o assenza di metastasi, risposta alla chemioterapia, condizioni generali, dolore, esami radiologici, marcatori tumorali e possibilità chirurgica.
Un paziente con malattia stabile dopo alcuni mesi di chemioterapia può essere candidato a radioterapia per consolidare il controllo locale. Un paziente con dolore importante può essere valutato per un trattamento palliativo. Un paziente con malattia rapidamente progressiva a distanza, invece, potrebbe avere maggiore beneficio da una strategia sistemica.
La domanda corretta quindi non è: “La radioterapia funziona nel tumore del pancreas?”. La domanda è: in questo paziente, in questo momento, quale obiettivo può avere la radioterapia?
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Riferimenti APA
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