Trattamento della carcinosi peritoneale: come si sceglie tra chirurgia, HIPEC e PIPAC?
La carcinosi peritoneale, oggi definita più spesso metastasi peritoneale, richiede una strategia diversa da paziente a paziente. La scelta non dipende solo dalla presenza della malattia, ma soprattutto dalla sua origine, dalla sua estensione e dalla possibilità di rimuoverla chirurgicamente. CRS, HIPEC e PIPAC hanno infatti ruoli differenti.
Che cos'è la carcinosi peritoneale e perché il tumore di origine cambia il trattamento?
La carcinosi peritoneale indica la diffusione di cellule tumorali sulla membrana che riveste la cavità addominale e molti degli organi contenuti al suo interno. Può derivare da tumori diversi. La review di Cortés-Guiral e colleghi identifica tra le principali origini i tumori di colon-retto, stomaco, ovaio, appendice e pancreas, oltre ai tumori primitivi del peritoneo.
Non esiste quindi un unico trattamento valido per tutte le metastasi peritoneali. Lo dimostrano anche i risultati degli studi clinici: nel tumore colorettale alcune strategie producono risultati diversi rispetto, per esempio, al tumore gastrico. Per questo è importante conoscere prima il tumore di origine, la sua biologia e quanto è estesa la malattia nel peritoneo.
Come si valuta se una carcinosi peritoneale può essere operata?
Uno degli strumenti utilizzati è il PCI (Peritoneal Cancer Index, indice di carcinomatosi peritoneale). Il punteggio divide addome e pelvi in 13 regioni e assegna a ciascuna un valore da 0 a 3 in base alle dimensioni delle lesioni. Il risultato complessivo varia quindi da 0 a 39: un valore più alto indica una maggiore estensione della malattia.
Il PCI non va però interpretato da solo e non esiste una soglia valida per tutti i tumori. Nel carcinoma gastrico con metastasi peritoneali, per esempio, un consenso pubblicato nel 2025 ha raccomandato la chirurgia citoriduttiva nei pazienti selezionati con PCI ≤6, con un accordo dell'82,93% degli esperti. Questa soglia non può essere automaticamente trasferita ad altri tumori.
La valutazione comprende inoltre esami radiologici e, in alcuni pazienti, un'esplorazione chirurgica o laparoscopica. L'imaging può sottostimare piccole localizzazioni peritoneali; per questo la possibilità di ottenere una rimozione completa della malattia viene valutata combinando immagini, sede delle lesioni, condizioni generali e caratteristiche del tumore.
Quando si può utilizzare la chirurgia citoriduttiva nella carcinosi peritoneale?
La CRS (Cytoreductive Surgery, chirurgia citoriduttiva) ha l'obiettivo di rimuovere tutta la malattia tumorale macroscopicamente visibile. Può comprendere peritonectomie, cioè l'asportazione delle aree di peritoneo coinvolte, e in alcuni casi la resezione di organi interessati dalla malattia. È una chirurgia complessa e non è indicata automaticamente in ogni paziente.
Nel tumore colorettale, il consenso della PSOGI (Peritoneal Surface Oncology Group International) pubblicato nel 2024 riporta che nei pazienti opportunamente selezionati sottoposti a trattamento chirurgico il dato di sopravvivenza mediana può superare i 40 mesi. Il risultato riguarda però pazienti selezionati e non rappresenta una previsione individuale.
Un elemento centrale è la possibilità di ottenere una citoriduzione completa, cioè lasciare una quantità nulla o minima di malattia visibile. Nel consenso 2025 sulle metastasi peritoneali da tumore gastrico, l'89,47% degli esperti ha indicato una resezione completa CC-0 come condizione per considerare l'HIPEC dopo la chirurgia.
Come si sceglie davvero tra chirurgia citoriduttiva, HIPEC e PIPAC?
Le tre tecniche non rappresentano tre alternative equivalenti. La prima domanda è se la malattia può essere rimossa chirurgicamente in modo adeguato. Solo successivamente si valuta se un trattamento intraperitoneale possa aggiungere un beneficio. Nei pazienti non candidabili alla citoriduzione, possono essere considerate strategie differenti, tra cui trattamenti sistemici e, in contesti selezionati, PIPAC.
Che cos'è HIPEC?
La HIPEC (Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy, chemioterapia intraperitoneale ipertermica) è un trattamento eseguito durante l’intervento chirurgico, dopo la rimozione della malattia visibile. Consiste nel far circolare nella cavità addominale una soluzione contenente un farmaco chemioterapico riscaldato, con l’obiettivo di agire sulle eventuali cellule tumorali microscopiche rimaste sul peritoneo. Non viene utilizzata in tutti i pazienti: l’indicazione dipende dal tumore di origine, dall’estensione della malattia e dalla possibilità di ottenere una citoriduzione adeguata.
Che cos'è PIPAC?
La PIPAC (Pressurized Intraperitoneal Aerosol Chemotherapy, chemioterapia intraperitoneale aerosolizzata pressurizzata) utilizza invece un accesso laparoscopico per distribuire il trattamento nella cavità addominale sotto forma di aerosol pressurizzato. Questa modalità permette al farmaco di entrare in contatto con la superficie peritoneale e consente anche di eseguire biopsie per valutare la risposta nel tempo. Può essere presa in considerazione soprattutto in pazienti selezionati con malattia non resecabile, ma le evidenze disponibili sono ancora in evoluzione e non può essere considerata un’alternativa equivalente alla chirurgia o all’HIPEC.
Quando si usano chirurgia citoriduttiva, HIPEC e PIPAC?
La chirurgia citoriduttiva rappresenta il trattamento centrale quando la malattia peritoneale è sufficientemente limitata e il team ritiene possibile rimuovere tutta, o quasi tutta, la malattia visibile.
L’eventuale associazione con HIPEC viene valutata solo in pazienti selezionati e dipende soprattutto dal tumore di origine, dall’estensione della malattia e dal protocollo utilizzato: non è quindi un passaggio automatico dopo la chirurgia.
La PIPAC, invece, può essere presa in considerazione soprattutto quando la malattia non è resecabile e il paziente non è candidato a una citoriduzione completa, in genere all’interno di un percorso oncologico più ampio e dopo valutazione multidisciplinare. Le indicazioni possono cambiare in base al tipo di tumore e alle evidenze disponibili.
Quali sono i principali rischi e limiti di questi trattamenti?
La chirurgia citoriduttiva può essere estesa e deve quindi essere valutata tenendo conto delle condizioni generali del paziente e dell'estensione dell'intervento previsto. Anche l'aggiunta dell'HIPEC può modificare il rischio postoperatorio. Nel PRODIGE 7, a 60 giorni dall'intervento gli eventi avversi di grado 3 o superiore sono stati registrati nel 26% dei pazienti sottoposti a CRS più HIPEC contro il 15% dopo sola CRS.
La PIPAC è meno invasiva della chirurgia citoriduttiva, ma non è priva di rischi né può essere considerata automaticamente preferibile. Nella review del 2026 le complicanze severe erano circa il 2-3%, ma gli autori sottolineano che questi dati provengono soprattutto da centri con esperienza specifica e da pazienti selezionati.
Per questo non è corretto chiedersi semplicemente quale tecnica sia “migliore”. La domanda utile è quale strategia abbia un rapporto tra possibili benefici e rischi adeguato per quel paziente e per quel tumore. La decisione individuale richiede una visita e una valutazione multidisciplinare.
Cosa dovrebbe chiedere il paziente prima di scegliere il trattamento?
Prima di decidere, è utile chiarire quale sia l'obiettivo della strategia proposta e su quali elementi si basi la selezione.
Durante la visita è utile sapere quale sia il tumore di origine, quanto è estesa la malattia e chiedere quale sia il PCI stimato, se sia possibile una citoriduzione completa e quali evidenze sostengano l'eventuale associazione di HIPEC o PIPAC nel proprio caso. È importante anche conoscere le alternative terapeutiche e l'impatto previsto sulla qualità di vita.
Nessun singolo punteggio decide da solo il trattamento. Nel carcinoma gastrico, per esempio, il consenso 2025 ha raccomandato la chirurgia nei pazienti selezionati con PCI ≤6 nell'82,93% delle votazioni, ma ha anche indicato nel 70,73% dei casi che queste procedure dovrebbero essere eseguite in centri con esperienza specifica.
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Riferimenti APA
- Cortés-Guiral, D., Hübner, M., Alyami, M., et al. (2021). Primary and metastatic peritoneal surface malignancies. Nature Reviews Disease Primers, 7, 91.
- Quénet, F., Elias, D., Roca, L., et al. (2021). Cytoreductive surgery plus hyperthermic intraperitoneal chemotherapy versus cytoreductive surgery alone for colorectal peritoneal metastases (PRODIGE 7): A multicentre, randomised, open-label, phase 3 trial. The Lancet Oncology, 22(2), 256–266.
- Hübner, M., van Der Speeten, K., Govaerts, K., de Hingh, I., Villeneuve, L., Kusamura, S., & Glehen, O. (2024). 2022 Peritoneal Surface Oncology Group International Consensus on HIPEC Regimens for Peritoneal Malignancies: Colorectal Cancer. Annals of Surgical Oncology, 31, 567–576.
- Tozzi, F., Rashidian, N., Ceelen, W., et al. (2024). Standardizing eligibility and patient selection for Pressurized Intraperitoneal Aerosol Chemotherapy: A Delphi consensus statement. European Journal of Surgical Oncology, 50(6), 108346.
- Prabhu, A., Sukumar, V., Bhatt, A., et al. (2025). The INDEPSO-ISPSM Consensus on Peritoneal Malignancies—Gastric Cancer Peritoneal Metastases. Indian Journal of Surgical Oncology, 17(7), 1601–1618.
- Pérez Carpio, C., Lozano Lominchar, P., & González Bayón, L. (2026). Pressurised intraperitoneal aerosol chemotherapy (PIPAC) for peritoneal metastases: A scoping review of clinical evidence across emerging indications. Clinical and Translational Oncology. Advance online publication.
- Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS. (s.d.). Chirurgia del Peritoneo e Retroperitoneo. Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS.
