Stenosi carotidea ed endoarteriectomia

Autore: Prof. Enrico Sbarigia
Pubblicato:
Editor: Marta Buonomano

La stenosi carotidea è una patologia che colpisce principalmente i soggetti al di sopra dei 50 anni. Il Prof. Enrico Sbarigia, esperto in Chirurgia Vascolare a Roma, ci spiega come diagnosticare e trattare questa malattia

 

Cos’è una stenosi carotidea?

La stenosi carotidea è un restringimento del calibro dell’arteria carotide nel tratto extracranico, ovvero nella zona del collo dove l'arteria carotide si divide in carotide interna, che porta sangue al cervello, ed in carotide esterna, che irrora la regione del volto. Dopo la stenosi coronarica è una delle sedi più frequenti di formazione di placche d’aterosclerosi, una malattia degenerativa legata all’età di gran lunga la più comune nel mondo occidentale a partire dai 50 anni. La placca aterosclerotica è un accumulo progressivo di grassi nella parete dell’arteria. È importante sottolineare che, contrariamente a quanto si ritiene, le arterie non sono dei tubi inerti, ma sono degli organi e, come tutti gli altri organi, sono soggetti a continuo rinnovamento. Una volta che si è formata la placca di aterosclerosi, si attiva un processo di riparazione della sua struttura mediato dall’infiammazione. Questo processo, purtroppo, non ha fine perché non si può verificare lo scioglimento della placca ed anzi, col passare del tempo, l’infiammazione, attraverso l’attivazione di numerosi fattori nel tessuto infiammato, porta a un circolo vizioso con ulteriore infiammazione ed un peggioramento della stenosi che continua a crescere. Inoltre, questo processo porta a determinare l’alterazione della struttura della placca fino alla sua “complicazione” (lesione della superficie della placca all’interno del vaso) che può attivare la formazione di coaguli ematici sulla parete. Questi sono a contatto col flusso sanguigno e quindi possono essere trascinati dal torrente circolatorio fino a raggiungere l’organo bersaglio (in questo caso il cervello), causando l’occlusione di un vaso di piccole dimensioni e impedendo quindi l’afflusso del sangue con l’insorgenza di un’ischemia cerebrale.

 

Quali sono le principali cause della stenosi carotidea?

Le cause sono rappresentate dai fattori di rischio dell’aterosclerosi a tutti ormai ben noti: il fumo, l’ipertensione, l’eccesso di colesterolo, i trigliceridi nel sangue ed il diabete. Da molti anni si parla della riduzione di questi fattori di rischio cardiovascolari, tuttavia, seppure si stia verificando un’inversione di tendenza rispetto a qualche anno fa, ancora molte persone ignorano quanto pericolose possano essere queste condizioni che vanno corrette per tentare almeno di rallentare il più possibile il processo dell’aterosclerosi. 

 

Stenosi carotidea: sintomi e diagnosi

Nella maggior parte dei casi la stenosi carotidea non dà sintomi. Questo però non deve essere considerato un vantaggio, ma paradossalmente un rischio, perché non è possibile fare una diagnosi certa con una semplice visita medica. La certezza della presenza di una stenosi della carotide al collo la si può avere solo dopo aver effettuato un Eco Color Doppler dei vasi carotidei che, se eseguita da medici qualificati, può definire non solo la presenza della stenosi ma anche molte delle sue caratteristiche morfologiche, importanti per la classificazione a “rischio” o “non a rischio” della placca. Successivamente, il secondo livello di accertamento diagnostico è rappresentato da una TAC con mezzo di contrasto che viene prescritta generalmente solo in caso di necessità di intervento chirurgico.  Quando la stenosi carotidea dà sintomi, questi sono sempre di natura cerebrale: difficoltà ad articolare la parola, paralisi di un arto, disturbi visivi (perdita della vista di un occhio). In generale questi sono i sintomi di un’ischemia cerebrale (ictus) che può dipendere da molti fattori (aritmie cardiache, aterosclerosi dell’arco dell’aorta o appunto stenosi della carotide) che sono tutti causa di embolie cerebrali (parti di trombo che si staccano da coaguli nel torrente circolatorio) le quali raggiungono le arterie del cervello impedendo un sufficiente afflusso di sangue ossigenato. 

 

Trattamento della stenosi carotidea

Oggi sono possibili due trattamenti: medico e chirurgico. Quello medico ha essenzialmente lo scopo di correggere i rischi cardiovascolari e di ridurre il rischio di embolia cerebrale rendendo il sangue più fluido (antiaggreganti piastrinici). Da qualche anno le statine hanno assunto un ruolo importante dimostrando una significativa riduzione del rischio di morte per eventi cardiovascolari. Il trattamento chirurgico di endoarteriectomia carotidea (asportazione completa della placca) è il trattamento più sicuro utilizzato negli ultimi quaranta anni perché è lo stesso intervento eseguito per prevenire l’ictus. Già da molti anni è considerato il miglior trattamento della stenosi carotidea in forza dei numerosi studi internazionali randomizzati che lo hanno confrontato con la terapia medica dimostrandone la maggiore efficacia. La superiorità della chirurgia rispetto al trattamento medico è comunque fortemente condizionata dall’esecuzione tecnica perfetta dell’intervento, quindi da parte di chirurghi esperti. Le linee guida internazionali e nazionali, infatti, raccomandano di eseguire l’endoarteriectomia carotidea con un’incidenza di complicazioni inferiore al 2-3% affinché sia rapidamente vantaggioso. Negli ultimi venti anni la stenosi carotidea è stata trattata anche con il posizionamento di stent a livello della biforcazione carotidea. Anche questo trattamento è stato confrontato in più studi con l’endoarteriectomia. Ad oggi lo stent non si è dimostrato superiore all’intervento chirurgico diretto, tuttavia attraverso una corretta selezione dei soggetti affetti da stenosi carotidea, i risultati del trattamento con stent si avvicinano molto a quelli del gold standard, l’endoarteriectomia carotidea. È necessario fare una menzione particolare in caso di stenosi carotidea sicuramente responsabile di episodi transitori d’ischemia cerebrale (TIA). Le linee guida moderne considerano queste situazioni come delle vere e proprie urgenze, in cui l’intervento di asportazione della placca dovrebbe essere effettuato nel più breve tempo possibile poiché è accertato che con una alta frequenza si può verificare la comparsa di un ictus cerebrale vero e proprio con le conseguenze che ne possono derivare, fra cui anche la morte.

 

È possibile prevenire una stenosi carotidea?

Di fatto non esiste una prevenzione specifica perché la stenosi carotidea è, come detto, una delle possibili espressioni della malattia aterosclerotica, quindi la sua prevenzione consiste nella prevenzione dell’aterosclerosi con il controllo dei fattori di rischio. In altre parole adottare uno stile di vita il più possibile sano ed una dieta mediterranea come quella dei nostri nonni.

 

Prof. Enrico Sbarigia
Chirurgia vascolare

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