Chirurgia Epato-Bilio-Pancreatica: cosa comprende?

La chirurgia epato-bilio-pancreatica è considerata la più complessa ed articolata. Quando si parla di questa chirurgia, ci si riferisce solitamente a operazioni invasive che possono essere quindi effettuate sul pancreas (la duodenocefalopancreasectomia, la pancreatectomia distale con o senza splenectomia, la pancreatectomia totale e le resezioni parziali), sulle vie biliari (resezioni segmentarie o con asportazione di porzioni di pancreas o fegato a seconda della sede ed estensione di malattia) o sul fegato (resezioni maggiori, segmentarie, subsegmentarie o atipiche). Questi interventi richiedono un’anestesia generale e possono in casi selezionati essere effettuati con tecnica mininvasiva (laparoscopica o robotica).

Perché si esegue?

La chirurgia epatica, biliare e pancreatica (sintetizzata in epato-bilio-pancreatica) si esegue in presenza di tumori maligni (i più comuni a livello epatico sono gli epatocarcinomi, i colangiocarcinomi e le metastasi da tumore del colon-retto mentre per il pancreas lo è l’adenocarcinoma duttale), ma anche per lesioni benigne con potenziale evolutività (per il fegato: adenomi voluminosi, cisti complesse; per il pancreas: alcuni tumori neuroendocrini di dimensioni > 2 cm o funzionanti, i tumori mucinosi – cistoadenomi ed IPMN con caratteristiche preoccupanti). Altre volte si possono eseguire interventi per patologie benigne ma che hanno un’indicazione chirurgica curativa (p.e. asportazione di cisti da echinococco a livello del fegato, ricostruzione della via biliare per stenosi o lesione, derivazione bilio-pancreatica per pancreatite cronica ostruttiva).

Un aspetto molto importante del paziente che il chirurgo deve valutare prima di un intervento chirurgico così complesso è, comunque, non tanto la sua età anagrafica ma le sue condizioni generali, intese come insieme di malattie correlate e presenti in anamnesi (comorbidità) e grado di autonomia personale, che correla direttamente con la rapidità del recupero personale post-operatorio. Questo è un parametro molto importante da considerare, in quanto questo tipo di chirurgia può prevedere, in alcuni casi, il ricorso ad un reintervento per il trattamento delle complicanze più gravi quali emorragia acuta o peritonite.

In cosa consiste l’intervento?

Che si tratti di un intervento sul fegato, sulle vie biliari o sul pancreas, esso può durare molte ore:

• Duodenocefalopancreasectomia: comprende l’asportazione della testa del pancreas, del duodeno (tranne il piloro), della colecisti, del coledoco e di un breve tratto del digiuno con successive tre anastomosi tra intestino e, rispettivamente, pancreas, via biliare e piloro. È l’intervento più complesso e lungo in ambito epato-bilio-pancreatico.
• Splenopancreasectomia: asportazione del corpo-coda (classica) o della coda del pancreas (distale) con la milza oppure, quando indicato, con sua conservazione (spleen preserving).
• Resezioni intermedie del pancreas: si asporta solo un segmento centrale di pancreas e solo la porzione residua verso la coda viene collegata all’intestino.
• Resezione segmentaria della via biliare: solo la porzione prossimale della via biliare principale viene collegata all’intestino.
• Epatectomie maggiori: comprendono l’asportazione di almeno 3 segmenti epatici o dell’intero fegato di destra o sinistra; nei casi più estesi, possono lasciare solo due segmenti vitali (trisezionectomia) con necessità di ricostruzione dell’albero biliare.
• Epatectomie minori: comprendono l’asportazione di uno o due segmenti o di una porzione anatomica di un sottosegmento.
• Resezioni atipiche a cuneo: asportazione di una porzione limitata di parenchima non seguendo i peduncoli anatomici del segmento epatico (tipicamente per metastasi epatiche da tumore colon-rettale).
• Qualunque sia l’intervento epato-bilio-pancreatico da eseguire, si tratta di una chirurgia di estrema precisione che richiede équipe esperte, non solo in sala operatoria, ma anche nella pianificazione del trattamento e nella gestione delle complicanze post-operatorie.

Preparazione per l’intervento

La preparazione all’intervento è fondamentale. Il paziente deve eseguire TAC, Risonanza magnetica, esami del sangue, astenersi dal cibo e, se possibile, migliorare lo stato nutrizionale. Va sospesa l’assunzione di farmaci che aumentano il rischio di sanguinamento.

Un aspetto spesso trascurato ma fondamentale è quello psicologico: il paziente dovrebbe essere assistito psicologicamente fin dalla diagnosi, durante l’intervento e nel percorso oncologico successivo.

Recupero postintervento

Dopo interventi molto complessi, il primo giorno viene trascorso in Terapia Intensiva. Una volta tornato in reparto, il paziente viene monitorato costantemente. Viene rialimentato gradualmente e mobilizzato precocemente (anche con fisioterapia).

In media, un decorso regolare prevede una degenza di circa una settimana, con rimozione dei punti dopo 8-9 giorni (15 giorni se su cicatrice pregressa).

Con interventi più limitati e mininvasivi, il recupero è più rapido: la chirurgia laparoscopica o robotica consente miglior controllo del dolore e minore rischio di ernie.

La ripresa delle attività quotidiane avviene dopo circa un mese.

Alcuni pazienti operati al pancreas devono assumere insulina o enzimi pancreatici per tutta la vita. Tutti i pazienti devono seguire una dieta povera di grassi e con pasti frazionati.

Il follow-up postoperatorio è concordato tra chirurgo e oncologo e prevede controlli ogni 4-6 mesi per i primi due anni, poi ogni 8 mesi o annuali, fino a cessazione dopo 10 anni, salvo indicazioni cliniche diverse.