Fallimento della PMA: da cosa dipende e cosa facciamo?
Purtroppo i fallimenti delle terapie per l’infertilità ed in particolare dei cicli di fecondazione assistita sono frequenti. Il Prof. Claudio Manna, esperto in Ginecologia a Roma, ci spiega da cosa possono dipendere questi fallimenti, cosa possiamo fare per individuare le possibili cause e conseguentemente i rimedi, specie dopo uno o più fallimenti della Fecondazione Assistita (PMA)
Fallimento della PMA: i consigli dell'esperto
Regola n.1: non credere che, dato la terapia non è riuscita il primo o secondo tentativo di Fecondazione Assistita (ICSI o Fivet), sarà sempre così! Infatti, ci sono coppie che ci sono riuscite al 3° o 4° tentativo e che, se non avessero ritentato, oggi non avrebbero figli. E quanti ne ho visti!- Regola n.2: cercare di capire perché la procedura è andata male analizzando tutti i dettagli dei cicli precedenti. Spesso escono fuori cose apparentemente insignificanti ma in realtà importanti, addirittura determinanti per la riuscita futura.
- Regola n.3: vedere se sono state eseguite tutte le possibili indagini per individuare elementi che influiscono sulla fertilità e correggerli. È importante una giusta preparazione alla PMA. In una parola badare alla PERSONALIZZAZIONE delle terapie.
Perché queste regole sono importanti?
In questo modo è possibile capire se le stimolazioni precedenti sono state troppo leggere (pochi ovociti) o troppo forti (tanti ovociti di scarsa qualità). Per questo una valutazione della Riserva ovarica con strumenti moderni come l’AMH (Ormone antimulleriano) fatto nel laboratorio giusto e la conta ecografica dei follicoli antrali (AFC) fatta bene sono importanti. Attenzione però a non dare troppa importanza all’AMH, che non sempre da solo esprime il potenziale ovarico riproduttivo. Inoltre, anche il monitoraggio follicolare ed ormonale è importantissimo.
A quali altri valori bisogna prestare attenzione?
Anche il dosaggio del Progesterone è in grado di indicarci il momento giusto per fermarsi e procedere al pick-up indipendentemente dai follicoli o dall’estradiolo. Si è visto infatti a seguito di studi internazionali che un Progesterone troppo alto può pregiudicare la recettività uterina: questo può accadere anche se l’endometrio all’ecografia sembra normale e quindi anche se gli embrioni sono veramente normali potrebbero non impiantarsi. Normalmente misuriamo il Progesterone e abbiamo sviluppato delle tecniche per non farlo salire troppo quando vediamo una tendenza all’aumento.
Talora dosiamo anche l’FSH durante la stimolazione, indice di quanto farmaco somministrato (gonadotropine) realmente circola, perché alcune persone ne assorbono poco e sembra pertanto che non rispondano alla stimolazione, quando invece dipende da una difficoltà di assorbimento. In questi casi correggiamo la situazione con le dosi giuste. Non tutte le gonadotropine che si usano per la stimolazione sono uguali e allo scopo di personalizzarne l’uso bisognerebbe individuare il tipo di gonadotropina più idonea alla singola paziente. Questi sono solo alcuni esempi dei fattori da tenere in considerazione quando si analizzano i cicli precedenti per fare un piano di attacco idoneo: è uno degli aspetti della nostra personalizzazione.
Anche la qualità degli ovociti scelti per la fecondazione può essere decisiva. Infatti la maggior influenza sulla qualità degli embrioni è data dagli ovociti.
Come favorire il successo di una stimolazione ovarica?
Oggi esistono mezzi molto avanzati per migliorare prima della stimolazione la qualità degli ovociti che si produrranno grazie ad integratori di ultima generazione da adattare a ciascuno per indurre la formazione di ovociti migliori. Anche giuste dosi e tipi di farmaci durante la stimolazione possono essere decisive per la qualità degli ovociti. Bisogna fare il pick up quando il diametro dei follicoli, il valore dei vari ormoni e lo spessore dell’endometrio sono quelli giusti. Siccome ogni persona reagisce in modo diverso dobbiamo essere pronti qualsiasi giorno della settimana anche sabato e domenica. Non si può tardare a lunedì se i follicoli sono pronti domenica o anticipare a venerdì se non sono ancora maturi. Certamente questo tipo di personalizzazione è molto faticoso per noi, ma lo facciamo volentieri perché sappiamo che i risultati dipendono tantissimo dall’osservanza delle regole enunciate.
Cosa fare in caso di ovaio policistico?
La presenza dell’Ovaio Policistico richiede una particolare attenzione, non solo per il rischio di iperstimolazione che oggi si può prevenire adeguatamente. In questa situazione troppi ovociti o la raccolta di ovociti immaturi può condizionare la formazione di embrioni di scarsa qualità. Anche l’endometrio in questi casi potrebbe non essere idoneo all’impianto. Dedichiamo perciò un’attenzione particolare al tipo di stimolazione ed al monitoraggio super personalizzato all’Ovaio Policistico che spesso richiede controlli quotidiani fino al pick up. Persino dopo il transfer è necessario un controllo di alcuni ormoni che vanno corretti se non adeguati perché riteniamo che non sia finito tutto con il transfer.
L’utero è stato indagato in modo completo?
Domanda assolutamente necessaria da porsi. Per questo l’isteroscopia ad esempio è molto utile perché ci fa vedere cose che l’ecografia da sola non può dimostrare, perché la superficie interna di quest’organo si vede solo con le fibre ottiche dell’isteroscopio (ad es. infiammazioni, aderenze). Non si deve fare una generica isteroscopia, bensì un esame molto dedicato all’infertilità cercando quelle lievi anomalie della mucosa endometriale spesso sottovalutate quando ci si limita a cercare setti, polipi o aderenze. Diagnosticare un’endometrite cronica ad esempio indica che c’è una terapia da eseguire prima di fare un nuovo tentativo che potrebbe fallire, viceversa anche se trasferiamo i migliori embrioni. Infine per l’utero dobbiamo vedere se c’è un’infezione interna che può compromettere i risultati e per questo pratichiamo a volte un endometriocoltura. A volte l’embrione anche se è veramente buono non si impianta perché non sufficientemente coordinato con l’endometrio, ossia non cade nella cosiddetta “finestra d’impianto”. Scoprire la finestra di impianto di ciascuno può essere molto utile. Inoltre, oggi pratichiamo lo scratch endometriale che consiste in una stimolazione meccanica dell’endometrio che lo rende più recettivo agli embrioni trasferiti.
Oltre all’utero e all’endometrio, cosa bisogna controllare?
Analizziamo situazioni che pur non riguardando direttamente l’utero o le ovaie possono influire sui risultati della PMA, ad esempio la tiroide. Se questa ghiandola ad esempio funziona poco può ridurre il tasso di impianto ed aumentare la percentuale di aborti. Per la riproduzione i valori ormonali non sono quelli normalmente considerati dai laboratori come range di normalità, specie quando sono presenti gli anticorpi per una tiroidite. Ecco che una terapia per la tiroide deve spesso essere eseguita prima di un tentativo di PMA. Cerchiamo anche la presenza di anticorpi circolanti o disturbi della coagulazione che possono pregiudicare il tentativo (si possono fare delle terapie preventive anche in questo caso).
Anche l’uomo non va trascurato
Lo spermatozoo che feconda l’ovocita deve essere di buona qualità per dare un embrione che abbia la massima potenzialità di impianto. Questo è vero specialmente quando l’età della donna non è più giovanissima, perché l’ovocita ha meno capacità di correggere le anomalie dello spermatozoo. Anzitutto sono utili alcuni esami specifici per individuare deficit che con lo spermiogramma normale non possono vedersi, tra questi il test delle frammentazioni del DNA degli spermatozoi e il test della loro maturità con il blu di anilina. Nel caso in cui questi test risultino alterati è opportuno fare delle terapie andrologiche, anche se con la ICSI è possibile ottenere la fecondazione. Infatti, l’ovocita può essere fecondato da uno spermatozoo non perfetto e produrre poi un embrione anomalo. È importante perciò migliorare al massimo il liquido seminale che verrà utilizzato per la PMA. Così sarà più probabile selezionare spermatozoi migliori e sani per la formazione degli embrioni migliori da trasferire. Naturalmente l’abilità dell’embriologo nello scegliere gli spermatozoi può essere determinante e purtroppo non tutti gli embriologi hanno la stessa esperienza e capacità. Può essere però la scelta dello spermatozoo giusto da inserire bene nell’ovocita migliore a far sviluppare l’embrione adatto ad impiantarsi e proseguire la crescita per una gravidanza normale fino al parto. Anche in laboratorio perciò è necessaria una personalizzazione estrema degli spermatozoi ed ovociti migliori (del momento giusto per eseguire la ICSI - anche la sera tardi o la notte se necessario - e del modo di trattare gli embrioni).
Anche lo stress può influire
Infine, non possiamo dimenticare le condizioni di stress che vivono le nostre coppie quando eseguono tentativi di PMA ed in particolare la donna. Non possiamo escludere che lo stress non influisca sulla riuscita del tentativo e numerosi studi lo fanno intuire. Per questo dedichiamo particolare attenzione alla riduzione dello stress grazie all’intervento di persone specializzate in questo (tutor della coppia) e con l’ausilio di tecniche particolari per il rilassamento. Abbiamo scoperto che l’atteggiamento di ansia e paura di fallire sono legati tantissimo ai risultati. Sarebbe utile individuare questo livello di stress e tentare di correggerlo prima di praticare il tentativo, proprio per eseguirlo con maggior serenità per influire positivamente sui risultati con alcune tecniche semplici e rapide ma specifiche. Questi sono solo alcuni esempi di quello che cerchiamo di fare per tentare di nuovo con la fecondazione assistita.
La personalizzazione è fondamentale
Il ruolo della personalizzazione pertanto è decisivo, perché ogni coppia è diversa dall’altra e non si possono ripetere sempre le stesse terapie. È vero che ci vuole coraggio ad affrontare la delusione dei fallimenti, ma con l’ausilio di professionisti comprensivi e disponibili tutto può diventare meno difficile e portare al successo che si desidera e per il quale tutti si devono impegnare.
Abbiamo portato al successo tantissime coppie alle quali avevano consigliato ovodonazione. Queste sono state tra le nostre maggiori soddisfazioni.