La Nevralgia Trigeminale: caratteristiche cliniche, diagnosi, classificazione e trattamento chirurgico
Come viene diagnosticata la sindrome della Nevralgia Trigeminale?, quali trattamenti esistono per risolverla? Risponde alle nostre domande il Dott. Nicola Montano, esperto in Neurochirurgia Roma
Che cos’è la Nevralgia del Trigeminale?
La nevralgia trigeminale è una sindrome caratterizzata da crisi violente di dolore facciale unilaterale, simili a scosse elettriche, localizzate nelle aree di distribuzione del nervo trigemino. Il risultato è un notevole impatto negativo sulla qualità della vita dei soggetti colpiti. La prevalenza della nevralgia trigeminale nella popolazione generale si aggira intorno allo 0,015%. È stato recentemente dimostrato che la patologia in questione è il tipo più frequente di dolore facciale. È però abbastanza rara nella popolazione di età inferiore ai 40 anni ed aumenta di incidenza con l'avanzare dell'età. La nevralgia trigeminale sembra inoltre essere leggermente più comune nel sesso femminile.
Come avviene la diagnosi per la Nevralgia del Trigeminale?
La International Headache Society ha recentemente stabilito dei criteri clinici molto precisi per poter porre la diagnosi di nevralgia trigeminale. Secondo tali criteri si può parlare di nevralgia trigeminale in presenza di almeno tre attacchi di dolore facciale unilaterale con le seguenti caratteristiche: dolore nei territori di distribuzione del nervo trigemino senza irradiazione in altre aree; sintomatologia dolorosa con almeno una tra delle seguenti caratteristiche:
- Attacchi ricorrenti, ma solitamente dalla durata limitata.
- Intensità severa
- Dolore paragonabile ad scossa elettrica, lancinante, trafittivo
- Insorgenza dovuta a stimoli banali (parlare, masticare, farsi la barba, etc.)
Dal punto di vista della classificazione eziologica la nevralgia trigeminale viene comunemente distinta in:
- Nevralgia trigeminale classica, sostanzialmente associata alla presenza di un conflitto neurovascolare (conflitto tra un’arteria ed il nervo trigemino) a livello dell’angolo ponto-cerebellare
- Nevralgia trigeminale sintomatica
- Da compressione del nervo trigemino dovuta a malformazioni artero-venose, neurinomi, meningiomi, cisti epidermoidi, etc.
- Associata alla sclerosi multipla. In questi pazienti in aggiunta al dolore episodico, spesso è presente un dolore costante ed la nevralgia può essere a volte bilaterale.
Recentemente è stata proposta una nuova classificazione che distingue la nevralgia trigeminale in due sottotipi: il tipo 1 (la forma classica/tipica) definita come un dolore episodico idiopatico con le caratteristiche precedentemente menzionate ed intervalli più o meno lunghi liberi da dolore; ed il tipo 2, definito come un dolore trigeminale simile a pulsazione o bruciore, che è costante nella maggior parte del tempo.
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In cosa consiste il trattamento della Nevralgia Trigeminale?
In accordo con le recenti linee guida, le terapie farmacologiche di prima linea prevedono l’utilizzo di farmaci antiepilettici. Tuttavia, è piuttosto comune che la nevralgia trigeminale tragga scarsi risultati dalla terapia medica. Molto spesso il dosaggio dei farmaci deve essere aumentato ed il paziente può lamentare effetti collaterali. Inoltre, a volte, non si riesce ad ottenere un controllo soddisfacente della sintomatologia dolorosa, pur utilizzando più farmaci ad alto dosaggio. Per tale motivo, vengono comunemente effettuati interventi chirurgici per il trattamento della nevralgia trigeminale, quali la decompressione microvascolare e tecniche chirurgiche percutanee. Esiste inoltre la possibilità di trattare questa patologia con la radiochirurgia.
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La decompressione microvascolare
Si definisce conflitto neurovascolare la compressione di un nervo cranico da parte di una struttura vascolare, arteriosa o venosa. Nei casi di nevralgia trigeminale, il conflitto neurovascolare si realizza solitamente tra l’arteria cerebellare superiore e la porzione cisternale del nervo trigemino. Più raramente è dovuto alla compressione da parte dell’arteria cerebellare antero-inferiore o di strutture venose.
Nel corso degli ultimi anni sono state sviluppate sofisticate tecniche radiologiche di Risonanza Magnetica Nucleare che possono aiutare nell’evidenziare il conflitto neurovascolare. La risoluzione del conflitto si realizza mediante un intervento chiamato decompressione microvascolare in cui, attraverso una piccola craniotomia retroauricolare, si interpone del materiale inerte tra l'arteria cerebellare superiore ed il nervo trigemino con conseguente decompressione del nervo.
Le tecniche percutanee e la radiochirurgia
Tali tecniche prevedono una lesione del ganglio di Gasser (posizionato in fossa cranica media all’apice della piramide temporale) in modo da interferire con la trasmissione del dolore trigeminale. Per quanto riguarda le tecniche percutanee (la microcompressione, la termocoagulazione e l’alcolizzazione del ganglio), l’approccio chirurgico è simile. Più in dettaglio, la procedura prevede, mediante una breve anestesia generale o una sedazione profonda, l’introduzione per via percutanea, attraverso la guancia, di un catetere che viene fatto avanzare fino al forame ovale. Una volta giunti a tale livello, la lesione del ganglio può essere effettuata o mediante un palloncino (microcompressione), o mediante radiofrequenza (termocoagulazione) o mediante iniezione di alcol (in genere glicerolo). Per quanto riguarda la radiochirurgia il principio fisiopatologico è lo stesso, cioè quello di effettuare una lesione a livello del ganglio di Gasser utilizzando fasci di raggi gamma. Solo un’attenta valutazione della storia clinica e farmacologica del paziente e delle indagini di Risonanza Magnetica consente al neurochirurgo di porre una eventuale indicazione chirurgica e di consigliare al paziente la procedura chirurgica più adeguata.