I tumori dell’apparato digerente: situazione generale
I tumori dell’apparato digerente, in Europa come nel resto del mondo, sono una causa rilevantissima di mortalità e presentano, a tutt’oggi e con rare eccezioni, una prognosi molto pesante.
Le campagne di screening hanno dato un contributo importante a migliorare la prognosi di alcuni di questi tumori, in particolare del cancro del colon, con un incremento del numero delle diagnosi precoci. Tuttavia, per esofago, stomaco, pancreas e fegato, la situazione rimane critica, poiché poco si può fare o poco viene fatto, come nel caso del fegato
Progressi terapeutici e quadro epidemiologico
Di converso, notevoli sono stati i progressi terapeutici: nuove tecniche chirurgiche, revisione dei protocolli e nuovi farmaci a bersaglio molecolare, in particolare i checkpoint inhibitor, hanno permesso una terapia mirata per molti tumori, con prolungamento della sopravvivenza e riduzione della mortalità.
Dal punto di vista epidemiologico, nei paesi ad elevato tenore di vita si osserva un aumento delle neoplasie dell’apparato gastroenterico, soprattutto del pancreas e del fegato, mentre le neoplasie del colon-retto e dello stomaco sono in calo come incidenza. Tuttavia, in termini assoluti, l’invecchiamento della popolazione e l’aumento della popolazione a rischio fanno sì che questo calo percentuale non corrisponda a un calo nel numero assoluto di casi.
Come già accennato, la sopravvivenza a 5 anni di questi tumori è molto bassa, ad eccezione del carcinoma del colon-retto; i tumori del pancreas, così come quelli del fegato, dello stomaco e dell’esofago, si collocano ai piedi della piramide rovesciata della sopravvivenza per cancro in Italia.
Fig.1 Sopravvivenza a 5 anni per tumore in Italia
Prevenzione primaria e secondaria
Di fronte a questi dati appare evidente l’importanza di muoversi verso una prevenzione primaria (tesa a ridurre l’incidenza) e una prevenzione secondaria (tesa a ottenere una diagnosi precoce) che possano migliorare complessivamente la situazione.
Prevenzione primaria
Nella prevenzione primaria dei tumori dell’apparato digerente è fondamentale:
- abolizione del fumo di sigaretta,
- moderazione nel consumo di bevande alcoliche,
- controllo del peso corporeo,
- incremento dell’attività fisica,
- alimentazione povera di grassi e ricca di frutta e verdura, con la dieta mediterranea fondamentale in una alimentazione corretta, utile anche nella prevenzione del rischio cardiovascolare.
Prevenzione secondaria
La prevenzione secondaria è il tema sul quale si sono concentrati gli sforzi maggiori dei clinici negli ultimi anni.
La campagna di screening del cancro del colon-retto con la ricerca del sangue occulto si è dimostrata efficace nella diagnosi precoce e nel miglioramento della sopravvivenza.
Per altri tumori, come stomaco e fegato, l’identificazione di soggetti a rischio — pazienti portatori di patologie che richiedono “sorveglianza” — gioca un ruolo fondamentale.
Non rivestono ad oggi un ruolo rilevante né l’uso dei marcatori tumorali, che non devono essere utilizzati “a caso”, né la biopsia liquida, che ancora non è entrata nella pratica clinica.
Le linee guida delle varie società scientifiche (italiane, europee, americane) di Oncologia e Gastroenterologia identificano le classi di pazienti a rischio e forniscono precise indicazioni sulla sorveglianza.
Pazienti a rischio e indicazioni di sorveglianza
La neoplasia gastrica
I paesi asiatici, come Giappone e Corea, sono i più colpiti, mentre l’Italia ha un’incidenza intermedia, variabile da regione a regione, con alcune zone del Centro Italia con incidenza non dissimile da quella asiatica.
La sopravvivenza a 5 anni, nel nostro Paese, non supera il 30% e questo dato non è migliorato nel tempo, confermando che non si fa abbastanza in termini di prevenzione e diagnosi precoce.
Il tumore gastrico si sviluppa su un terreno di infiammazione, in genere causata da Helicobacter pylori.
Altri fattori di rischio includono:
- fattori genetici,
- fumo di sigaretta,
- abuso alcolico,
- dieta ricca di sale e cibi affumicati, povera di frutta e verdura fresca.
Il consumo regolare di frutta e verdura può ridurre fino al 50% il rischio di sviluppare la neoplasia gastrica.
Nei paesi occidentali, la diagnosi di cancro gastrico avviene spesso in fase avanzata, poiché i sintomi sono a lungo aspecifici; il dolore, il dimagramento e l’emorragia gastrica compaiono di solito tardivamente.
In Giappone e Corea, invece, le campagne di screening hanno consentito la diagnosi nelle fasi precoci (Early Gastric Cancer), permettendo un trattamento efficace.
Nei paesi asiatici, vista l’alta incidenza, sono state concentrate molte risorse nella prevenzione primaria e secondaria della neoplasia gastrica. La prevenzione primaria si basa sui test per l’Helicobacter pylori e sull’eradicazione dell’infezione quando presente.
In Giappone, Cina e Corea, ottimi risultati di sopravvivenza sono stati ottenuti tramite screening endoscopico (EGDS) a partire dai 40 anni.
Nei paesi occidentali, lo screening endoscopico dei soggetti asintomatici non è generalmente praticabile; tuttavia, iniziano campagne di screening per H. pylori, per identificare chi necessita di eradicazione dell’infezione e ulteriori test diagnostici.
Considerazioni conclusive
La diagnosi di una neoplasia rappresenta uno dei compiti più difficili per i medici di Medicina Generale e specialisti. La sfida consiste nel cogliere precocemente i segnali che possano suggerire una patologia neoplastica, nell’identificare i pazienti a rischio e nell’indicare gli accertamenti necessari a confermarla.
La clinica e il ragionamento medico devono sempre guidare le decisioni, e l’appropriatezza diagnostica è l’obiettivo principale da perseguire.
