La cardiochirurgia mininvasiva
La cardiochirurgia negli ultimi anni ha avuto un'importante evoluzione, soprattutto nell'ambito della mininvasività. Il nostro esperto in Cardiochirurgia a Pedara, il Prof. Carmelo Mignosa, ci spiega le differenze tra l'approccio tradizionale e quello mininvasivo, sottolineando anche l'importanza di una chirurgia a minimo impatto
Intervento al cuore: chirurgia tradizionale o mininvasiva?
L’esecuzione di un intervento al cuore richiede l’esposizione delle strutture anatomiche da trattare e, il più delle volte, l’utilizzo della circolazione extracorporea per svolgere le funzioni del cuore e dei polmoni durante le fasi centrali dell’intervento. L’approccio più convenzionale (sternotomia mediana) prevede un’incisione della cute a livello del torace di circa 16-20 cm e soprattutto la creazione di una frattura chirurgica dello sterno. Questo approccio è soggetto a rischio, anche se basso, di complicanze: la più grave è la mediastinite, cioè un infezione che colpisce lo sterno e ne ritarda la guarigione determinando la riapertura della ferita. I pazienti affetti da diabete, obesità, o broncopneumopatia sono più propensi a questo tipo di complicanza. La guarigione dello sterno avviene in circa 2 mesi: durante questo periodo è importante evitare qualsiasi movimento che possa esercitare trazione sullo sterno compromettendo quindi il processo di guarigione. Le tecniche di chirurgia mininvasiva sono state introdotte fin dai primi anni ‘80 e consentono di effettuare la quasi totalità degli interventi cardiochirurgici. In questi casi, si effettua una piccola incisione di 6-8 cm in sede laterale (minitoracotomia) o mediana (ministernotomia). Il grande vantaggio della chirurgia mininvasiva è quello di ridurre il trauma dell’intervento chirurgico e rendere più rapido e meno doloroso il recupero postoperatorio. Negli ultimi anni, l’introduzione di tecnologie innovative (valvole aortiche sutureless e rapid deployment, sistemi di sutura valvolare con clip) ha facilitato l’esecuzione di tali interventi contribuendo in modo significativo alla diffusione degli approcci mininvasivi.
*A: sternotomia mediana - B: minitoracotomia laterale - C: ministernotomia - D: minitoracotomia anteriore
Chirurgia mininvasiva: applicazioni in ambito cardiaco
Per la correzione dei vizi valvolari mitro-tricuspidalici e per i difetti interatriali, si effettua un’incisione di circa 6-8 cm sul solco mammario ed attraverso questa si individua il IV spazio intercostale. Il pericardio viene inciso lateralmente e gli atri vengono immediatamente visualizzati. La circolazione extracorporea viene istituita mediante la cannulazione dei vasi femorali. Attraverso questo approccio, è possibile effettuare tutti gli interventi di sostituzione o riparazione (anche complessa) delle valvole atrioventricolari e la correzione chirurgica dei difetti del setto interatriale. Tale approccio chirurgico evita i rischi di una sternotomia mediana completa, si associa ad una minore incidenza di trasfusioni ed ad un più pronto recupero funzionale da parte del paziente.
Chirurgia mininvasiva per la valvola aortica
L’approccio chirurgico mininvasivo per la valvola aortica può essere duplice e richiede un’attenta valutazione dell’anatomia topografica dei grossi vasi all’interno della gabbia toracica. L’esecuzione di una TAC torace senza mezzo di contrasto consente di rispondere a questo quesito. In particolare, nel caso in cui l’aorta ascendente sia disposta per più della metà a destra del margine libero dello sterno (in una sezione a livello della biforcazione delle arterie polmonari), l’approccio chirurgico può essere una minitoracotomia anteriore al II spazio intercostale. In caso contrario, si effettua una ministernotomia a J estesa solo fino al IV spazio intercostale. Quest’ultimo approccio consente di effettuare anche la totalità degli interventi sulla radice aortica e sull’aorta ascendente. Nel caso della minitoracotomia anteriore, verranno cannulate la vena femorale percutanea e l’aorta ascendente attraverso la mini-incisione. Nel caso della ministernotomia, la cannulazione sarà identica a quella effettuata in una sternotomia mediana.
**Criteri TAC per la selezione dei pazienti da sottoporre a sostituzione valvolare aortica mininvasiva
Chirurgia mininvasiva e rivascolarizzazione miocardica a cuore battente
È possibile effettuare interventi di rivascolarizzazione miocardica a cuore battente, cioè senza utilizzare la circolazione extracorporea e senza fermare il cuore. I by-pass vengono eseguiti con strumenti che permettono di tenere ferma solo la parte di arteria coronaria su cui eseguire il by-pass, in questo modo il cuore mantiene la sua normale funzione e continua a battere. Questa possibilità di evitare effetti collaterali dovuti alla circolazione extracorporea ha migliorato molto i risultati ed ha ridotto l’incidenza di complicanze soprattutto nei pazienti con patologie associate (disfunzione renale, respiratoria, ecc.). Inoltre, i tempi di degenza del paziente in ospedale sono stati ridotti, con una ripresa funzionale ed un ritorno alle attività abituali più rapidi. La chirurgia a cuore battente è indicata anche in presenza di lesioni aterosclerotiche dell’aorta ascendente: con questa tecnica è infatti possibile evitare la manipolazione dell’aorta riducendo quindi il rischio di embolie cerebrali.
Mininvasività o minimo impatto?
Nonostante la riduzione della lunghezza delle incisioni, la vera invasività in cardiochirurgia è rappresentata dalla circolazione extracorporea. Questo strumento è essenziale per mantenere attive le funzioni del cuore e dei polmoni durante le fasi critiche dell’intervento e soprattutto quando è necessario operare all’interno delle cavità cardiache. Tuttavia, il contatto del sangue con il materiale dei circuiti e degli ossigenatori innesca una risposta infiammatoria sistemica che è responsabile della maggior parte delle complicanze postoperatorie. Per tale motivo, la vera mininvasività in cardiochirurgia si può realizzare solamente se la circolazione extracorporea può essere evitata. È questo il caso della rivascolarizzazione miocardica a cuore battente. Tuttavia, al giorno d’oggi, la circolazione extracorporea rappresenta un utile e necessario compromesso, di cui non si può fare a meno per l’esecuzione di almeno il 90% degli interventi cardiochirurgici. Il nostro team ha sviluppato il concetto di chirurgia a minimo impatto (da “minimally invasive” a “minimal impact surgery”). La minimal impact surgery è una filosofia chirurgica i cui principi sono:
- Riduzione delle incisioni e dell’invasività chirurgica
- Riduzione delle manipolazioni delle strutture cardiache (soprattutto grazie all’introduzione di protesi innovative come le protesi aortiche sutureless)
- Riduzione dell’emodiluizione durante la circolazione extracorporea
- Ottimizzazione del trasporto di ossigeno ai tessuti attraverso l’applicazione dei principi della goal directed perfusion
È possibile realizzare una chirurgia a minimo impatto solo attraverso la collaborazione di tutte le figure specialistiche impegnate in una struttura complessa di cardiochirurgia (cardiochirurghi, anestesisti e perfusionisti). Questo concetto enfatizza ancora una volta l’importanza del ruolo di un Surgical Heart Team per raggiungere l’eccellenza.
L’importanza della chirurgia mininvasiva presso il Centro Cuore Morgagni
Presso il Dipartimento di Cardiologia, Cardiochirurgia e Chirurgia Vascolare del Centro Cuore Morgagni di Pedara l’attività di cardiochirurgia mininvasiva è una pratica clinica routinaria. Da Giugno 2015, su un totale di 530 interventi, 331 (62.5%) sono stati effettuati con tecnica mininvasiva. In particolare:
- Sostituzione valvolare aortica isolata: 84 pazienti su 97 (86.6%) in mininvasiva (73 in ministernotomia ed 11 in minitoracotomia anteriore destra);
- Patologia mitralica e tricuspidalica isolata: 215 su 225 pazienti (95.6%) in minitoracotomia laterale destra. La percentuale di interventi in mininvasiva per patologia isolata della valvola mitrale è del 98.5% (200 pazienti su 203).
- Difetti del setto interatriale e mixomi: 9 su 9 (100%)