Curare il tumore del colon-retto: quali sono le ultime novità?
Il tumore del colon-retto è una neoplasia molto comune. Da cosa può essere causata e come di può curare? Risponde il nostro esperto in Chirurgia Generale ad Avellino, il Dott. Luca Covotta
Che cos’è colon e a cosa serve?
Il colon o grosso intestino è il tratto terminale dell'apparato digerente si occupa dell'assorbimento di acqua e del sale; ha una lunghezza complessiva di circa 1 metro e mezzo e viene suddiviso in 5 porzioni: colon ascendente (include il cieco e l'appendice), trasverso, discendente, sigma e retto.
La patologia neoplastica del colon-retto
Questa neoplasia presenta una elevata incidenza soprattutto nel Nord America e nell’Europa occidentale. In Italia l’incidenza è stimata intorno ai 30 casi l’anno ogni 100.000 abitanti ed è il terzo dopo il tumore del polmone e della prostata nell’uomo e secondo al cancro della mammella nella donna.
Quali sono i principali fattori di rischio?
Alimentari
La distribuzione geografica di questa neoplasia ha indubbiamente evidenziato che esiste una correlazione diretta tra dieta ricca di grassi e lo sviluppo del cancro del colon. Uno stile di vita sedentario e condizioni di obesità rappresentano ulteriori fattori di rischio.
Genetici
Da un punto di vista genetico possiamo distinguere tre tipi di cancro:
- Sporadico: rappresenta circa 50-60% dei cancri del colon. Non vi sono elementi che possano far sospettare che l’insorgenza di questa malattia sia legata ad un fattore predisponente;
- Familiare: nel 30-40% dei casi si ammette l’esistenza di una generica tendenza ereditaria. Sulla base di questo dato si deve sempre raccomandare uno studio appropriato del colon a tutti i parenti di primo grado (figli, fratelli) dei pazienti affetti da questa neoplasia;
- Ereditario: 4-5% in cui esistono delle specifiche alterazioni genetiche. Le forme più comuni sono: FAP (Adenomatosi Poliposa Familiare), HNPCC o sindrome di Lynch (carcinoma ereditario del colon-retto su base non poliposica).
Altri fattori
- Età: i soggetti con età compresa tra i 60 e i 64 anni hanno un’incidenza 10 volte maggiore rispetto alle persone di 40-44 anni;
- Fumo;
- Malattie infiammatorie croniche intestinalp;
- Pregressa asportazione di polipi del colon o tumore del colon-retto.
Condizioni pre-cancerose
La stragrande maggioranza di queste neoplasie può essere evitata grazie ad una attenta prevenzione: infatti è ormai ben nota la correlazione tra polipo del colon e cancro del colon, ovvero quasi sempre il tumore del colon nasce da una trasformazione neoplastica di un polipo. Tuttavia, non tutti i polipi possono essere maligni. È possibile infatti suddividere questa condizione in: polipi iperplastici (con proliferazione rapida della mucosa), amartomatosi (conosciuti anche come “polipi giovanili” o “di Peutz-Jeghers”) e adenomatosi. Solo quest’ultima tipologia rappresenta lesioni precancerose e, fortunatamente, solo una piccola percentuale di essi si converte in tumore maligno. Le dimensioni del polipo sono indicative circa la probabilità di evoluzione in forma maligna: per polipi inferiori a 1,5 cm il tasso è meno nel 2%; per polipi tra 1,5 e 2,5 cm è del 2-10%, mentre per forme superiori ai 2,5 cm è del 10%.
Sono oggi in corso studi circa l’appropriatezza di effettuare programmi di screening sottoponendo tutti i soggetti con età maggiore di 50 anni a pancolonscopia a prescindere dalla presenza o meno di disturbi intestinali, in modo da scoprire in tempo utile la presenza di polipi ed effettuare la loro asportazione tramite polipectomia endoscopica, evitando così anche l’intervento chirurgico.
Quali sono i sintomi di un tumore del colon?
Il quadro clinico del cancro del colon è caratterizzato da irregolarità dell’alvo, anche saltuaria, associata a perdite di sangue con l’evacuazione e dolori di tipo colico. Spesso si ha anche anemia, astenia e progressivo dimagrimento. Bisogna sottolineare che qualsiasi episodio di sanguinamento rettale, anche in presenza di evidenti lesioni anali (emorroidi, ragadi, ecc.) dopo i 50 anni di età necessitano uno studio completo del colon. La distribuzione dell’incidenza del cancro nell’ambito del colon è così suddivisa: 30% colon destro, 10% trasverso, 15% discendente, 25% sigma, 20% retto.
Quali sono le possibili terapie?
La chirurgia rappresenta il primo e più importante presidio terapeutico, con l’obiettivo non solo di resecare il tratto di viscere contenete il tumore ma anche di asportare i linfonodi, sede di possibile localizzazione di cellule neoplastiche drenate per via linfatica. L'approccio laparoscopico è ormai tecnicamente considerato equivalente, da un punto di vista oncologico, all'intervento tradizionale laparotomico, offrendo però al paziente tutti i vantaggi del trattamento mininvasivo, come l’assenza di grandi cicatrici, poco dolore post-operatorio, rapida ripresa.
Nell’ambito del trattamento chirurgico del cancro del colon-retto, negli ultimi anni abbiamo avuto diverse novità, in particolare:
Angiografia con verde indocianina
In ambito laparoscopico è possibile utilizzare una speciale tecnica per la valutazione dei possibili linfonodi metastatici e per valutare lo stato di vascolarizzazione dei tratto di colon su cui eseguire la suture dopo la resezione. Si tratta di iniettare in sede peritumorale o per via endovenosa un colorante (verde indocianina) e poi con una speciale ottica rintracciare tale colorazione nei linfonodi e nel tratto di colon prima di eseguire la cucitura.
Trattamento del retto medio-basso
Una menzione a parte merita il trattamento di questa localizzazione: nei tempi passati rappresentava una notevole mutilazione per il paziente, in quanto era quasi impossibile garantire una ricostruzione con una anastomosi (cucitura) del colon con la poca stoffa di retto che rimaneva dopo la resezione. Era quindi necessario fare una derivazione con stomia (sacchetto) e nei casi molto distali era necessario asportare anche l’ano (amputazione addominoperineale secondo Miles). Oggi nel trattamento di questa difficile condizione abbiamo importanti evoluzioni mirate sia a diminuire le necessità di fare stomie definitive, sia di garantire una riduzione dei tassi di recidiva:
- Radioterapia preoperatoria o neoadiuvante: consiste nell'utilizzo di una certa dose di radiazioni ionizzanti ad alta energia, con lo scopo di distruggere le cellule neoplastiche in modo da ridurre la sua massa tumorale e guadagnare centimetri per poter fare l’anastomosi;
- Escissione trans-anale mininvasiva (TAMIS o TEM): è indicata nella rimozione di tumori in stadio iniziale limitati alla mucosa intestinale. Attraverso uno speciale anoscopio si introduce sia una telecamera che tutti gli strumenti necessari per operare.
Protocolli ERAS
Nell’ambito della terapia chirurgica del colon retto oggi è molto importante estendere il concetto di mininvasività, oltre al puro fatto tecnico, anche alla gestione in toto del paziente, adottando i protocolli definiti ERAS (Enhanced Recovery After Surgery). Infatti, dai recenti dati della letteratura è emerso che il digiuno post operatorio associato alla preparazione intestinale, che erano i capisaldi della chirurgia tradizionale, possano determinare un significativo fattore di rischio aggiuntivo di complicanze post-operatorie. Una rapida ripresa della alimentazione, associata ad una rapida mobilizzazione del paziente sono fattori fondamentali per una corretta gestione di questi pazienti.