Chirurgia bilio digestiva: quando è necessaria?
Autore:Con chirurgia bilio digestiva s’intendono quegli interventi chirurgici che permettono di costruire un passaggio per la bile dal fegato all’intestino
A che cosa serve la chirurgia bilio digestiva?
La bile viene prodotta dalle cellule epatiche e incanalata nei piccoli dotti biliari presenti all’interno del fegato. Questi dotti confluiscono in dotti sempre più grandi, fino a unificarsi nel coledoco, il dotto attraverso cui la bile giunge all’intestino.
Ma tale percorso può essere ostruito da eventi di tipo infiammatorio, meccanico o tumorale che ne impediscono il transito regolare. Per ripristinare questo percorso si ricorre alla chirurgia bilio digestiva oppure si interviene per via endoscopica, mediante una manovra denominata ERCP, o per via radiologica, con una puntura che giunge al fegato attraverso la pelle.
Quando ricorrere a questo intervento?
Come spiegato, questo intervento serve per ripristinare il normale percorso che la bile compie dal fegato all’intestino, che può essere ostacolato da cause di diversa natura:
- Meccanica: nella maggioranza dei casi è rappresentata dai calcoli, che si possono formare sia all’interno del fegato sia della colecisti, fino ad arrivare nel coledoco, oppure dalle cisti di echinococco;
- Infiammatoria: l’ostruzione può essere determinata dalla successione di un intervento chirurgico eseguito in precedenza in quella parte del corpo, oppure da una malattia infiammatoria cronica, come ad esempio la colangite sclerosante;
- Tumorale: l’ostruzione può essere determinata da tumori che nascono dalle cellule della via biliare o dagli organi circostanti o da altri tumori che possono causare la chiusura della via biliare, quali quelli del pancreas e del fegato.
Che tipo di esami eseguire per riconoscere un’ostruzione della via biliare?
Un’ostruzione della via biliare si può riconoscere effettuando diversi esami. L’ecografia, ad esempio, è importante perché attraverso di essa è possibile visualizzare la dilatazione delle vie biliari nel fegato. Tra gli esami più importanti è però necessario ricordare la colangiografia retrograda, la colangiografia percutanea e la colangio-RM.
La colangiografia retrograda (ERCP) viene effettuata inserendo un endoscopio nella bocca fino ad arrivare al primo tratto di intestino. In questo modo è possibile avere una buona visione della via biliare principale e, se necessario, rimuovere l’ostacolo attraverso delle manovre “operative”.
La colangiografia percutanea (PTC) viene eseguita mediante l’introduzione di un catetere nelle vie biliari attraverso la parete addominale. Con questo esame è possibile ottenere una buona visualizzazione delle vie biliari all’interno del fegato e, se necessario, superare o rimuovere l’ostacolo.
La colangio-RM è una risonanza magnetica nucleare (RMN) che permette di studiare in che modo è fatta la via biliare e cosa ne ostacola il deflusso. Tuttavia, questo esame non permette di rimuovere l’ostacolo.
Qual è la patologia più facilmente riscontrata per cui è necessario questo tipo di chirurgia?
La patologia di più frequente riscontro per cui è necessaria la chirurgia bilio digestiva è la patologia colelitiasica, a parte le neoplasie e le malattie infiammatorie.
La calcolosi della colecisti se non trattata può evolvere in complicanze, qui riportate in ordine crescente di pericolosità:
- Colica biliare
- Colecistite
- Empiema
- Idrope della colecisti
- Coledoco litiasi, quando i calcoli sono passati nella via biliare principale. Questa situazione può causare altre complicanze quali ittero istruttivo, colangite e la più temibile pancreatite.
La calcolosi della colecisti e le sue complicanze (colecistite, idrope o empiema) si approcciano chirurgicamente con la ormai consolidata tecnica di colecistectomia laparoscopica, che si esegue attraverso tre o quattro fori nella parete addominale, grazie ai quali è possibile eseguire l’asportazione della colecisti mediante sezione dell’arteria cistica e del dotto cistico. In caso di situazioni particolari per alterazioni anatomiche o più frequentemente per situazioni flogistiche importanti, è necessario eseguire l’intervento con tecnica tradizionale mediante un’incisione della parete addominale, generalmente sottocostale destra.
Quando la calcolosi impegna anche la via biliare principale (calcolosi del coledoco), è necessaria l’asportazione sia della colecisti che dei calcoli dal coledoco.
Per l’asportazione dei calcoli del coledoco oggi ci si approccia attraverso la ERCP, come già descritto. Questa procedura può essere fatta o prima dell’intervento di colecistectomia laparoscopica (ERCP sequenziale) o contemporaneamente all’intervento di colecistectomia laparoscopica (ERCP in Rendezvous). Personalmente preferisco il Rendezvous perché presenta minori complicanze relative alla ERCP.
Se il trattamento endoscopico fallisce, o per situazioni di importante dilatazione della via bilare si può ricorre alla chirurgia tradizionale attraverso varie possibilità che saranno scelte in base alla situazione:
- Colecistectomia e coledoco litotomia (ideale se si sutura il coledoco inciso per l’estrazione dei calcoli, posizionamento di drenaggio di Kherr);
- Colecistectomia e papillotomia trans duodenale, se in presenza di stenosi papillare;
- Colecistectomia e coledocodigiunostomia, in caso di dilatazioni importanti del coledoco (oltre 2 cm). Questa consiste nell’eseguire un’anastomosi tra il coledoco e un’ansa del digiuno.
Per i casi di pancreatite, le soluzioni sono molteplici a secondo del quadro; in genere si tende a far regredire la pancreatite con terapia medica ed eventualmente trattarla con ERCP. Si ricorre a interventi chirurgici assai importanti solamente nei quadri emergenziali.
Man mano che si affrontano quadri clinici più complicati si hanno interventi chirurgici sempre più complessi e con decorsi post operatori più lunghi e non scevri da complicanze importanti. Questo è il motivo per il quale è sempre consigliabile eseguire una colecistectomia laparoscopica per calcolosi semplice prima di arrivare a quadri complessi. Intervento praticamente scevro da complicanze che si esegue generalmente in meno di un’ora e che prevede una notte di degenza post operatoria, e una ripresa delle attività abituali rapidamente.
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